免疫增强型肠内营养制剂对重症脑卒中患者近期营养状况及免疫功能的影响

张俊梅 张红梅

河南省人民医院(郑州大学人民医院)护理部，河南 郑州 450003

脑卒中是一种急性脑血管疾病，发病机制是脑部血管突然破裂或阻塞引起血流中断进而引起脑组织损伤，包括出血性脑卒中和缺血性脑卒中。重症脑卒中发生后，机体处于急性应激状态，能量物质代谢亢进，蛋白质分解大于合成；同时，重症脑卒中患者常伴吞咽障碍、肢体瘫痪及认知功能损害等因素无法保证营养摄入，易出现营养不良。急性脑卒中病症会影响患者吞咽与进食，致使机体对外源性食物营养物质摄入不够，导致蛋白质的能量代谢出现障碍、营养不良及电解质紊乱，若不及时采取措施进行处理会使患者病症加重，甚至出现并发症[1-5]。因此，重症脑卒中后早期实施合理的营养支持已成为公认的不可忽视的处理环节[6-12]。本研究对109例重症脑卒中患者采用免疫增强型肠内营养支持和标准肠内营养进行随机分组对照，观察干预前后2组患者营养状况及免疫功能的变化，以期为重症脑卒中患者的临床营养支持提供临床参考。

1 资料与方法

1．1 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合脑出血或缺血性脑卒中的诊断标准；(2)经颅脑CT或MRI证实为急性脑梗死或脑出血者；(3)发病时间<3 d，并在发病24 h内入院；(4)存在不同程度的吞咽困难和意识障碍；(5)格拉斯哥昏迷评分<8分；(6)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重消化道溃疡、胃肠道吸收障碍等不适合行肠内营养的患者；(2)合并严重肝、肾功能不全者；(3)合并糖尿病并发酮症、蛋白质代谢障碍和严重低蛋白血症患者；(4)合并恶性肿瘤、血液系统疾病、甲状腺疾病的患者；(5)对营养液过敏及先天性代谢障碍的患者；(6)干预期间应用血制品的患者；(7)研究干预周期内死亡的患者。

1．2 一般资料

选取2015-01—2017-06河南省人民医院老年医学科及神经内科的急性重症脑卒中患者109例，随机分为免疫增强型肠内营养组(观察组)55例和普通鼻饲流质饮食组(对照组)54例，观察组中男30例，女25例；年龄(63.5±10.3岁)；其中脑梗死37例，脑出血18例。对照组中男27例，女27例；年龄(62.6±11.2)岁；其中脑梗死35例，脑出血19例。2组年龄、性别、疾病构成等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会批准通过。

1．3 营养支持及治疗原则

2组患者入院后均预防性使用抑酸药(泮托拉唑)预防应激性溃疡，留置鼻肠管。观察组采用免疫增强型肠内营养制剂瑞能(华瑞制药有限公司)，营养液摄入量根据25 kcal/(kg·d)经鼻饲管持续滴注，开始滴速为50 mL/h，若无反流、腹泻、腹胀等胃肠道不良反应，2～3 d后则按100 mL/h的滴速持续滴入，第1天用量为500 mL，以后每天增加500 mL，直至全量。对照组采用能全力(纽迪西亚制药有限公司)，营养摄入量及方法同观察组。营养支持过程中随机血糖维持在11.1 mmol/L以下，超过此范围者给予胰岛素治疗。脑卒中患者的临床治疗遵循以下原则：脑出血以脱水降颅压、清除自由基、营养脑细胞等对症支持治疗为主；脑梗死以改善脑循环、营养神经、抗血小板聚集为主。

1．4 观察指标

1．4．1 营养相关指标：采用自动生化分析仪检测血清总蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)。免疫相关指标：采用酶联免疫法测定免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，采用流式细胞计数仪测定CD4、CD8。患者于入院第1天及入院第14天分别检测上述指标。

1．4．2 胃肠道不良反应及肺部、肠道感染发生率：观察患者入院后14 d内胃肠道不良反应、肺部及肠道感染发生率。胃肠道不良反应包括胃潴留、反流、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血。肺部感染诊断标准；(1)入院48 h后出现咳嗽、咳痰，可伴肺部啰音、发热白细胞计数升高并伴下列1条以上标准：①胸部X线或CT检查有炎性改变；②痰培养或血培养可见致病菌。肠道感染诊断标准：腹泻≥3次/d，粪便性状异常，镜检可见多量红、白细胞或脓球。

1．5 统计学方法

2 结果

2．1 2组营养状况比较

2组入院第1天各项营养指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后第14天观察组TP、PA、Hb均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组免疫指标比较

2组入院第1天各项免疫指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，干预后第14天观察组IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．3 2组胃肠道不良反应及肺部、肠道感染发生率比较

观察组胃肠道不良反应发生率及肠道感染发生率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组营养指标比较

注：TP=总蛋白，ALB=清蛋白，PA=前清蛋白，Hb=血红蛋白，TF=转铁蛋白

表2 2组免疫相关指标比较

表3 2组胃肠道不良反应及肺部、肠道感染发生率比较 [n(%)]

3 讨论

脑卒中是神经内科及老年科患者中的一种常见疾病。据统计，全世界每年有1 600万人发生脑卒中，其中670万人死亡。重症脑卒中已超过癌症，成为引起人类死亡的第二大杀手，更是成人残疾的最主要的原因[13]。脑卒中主要发生在发展中国家[14]，调查显示，脑卒中已成为我国主要的死亡原因及致残原因[15]。

重症脑卒中发生后，患者可因神经系统病变导致意识障碍或吞咽困难而造成进食困难，影响进食；吞咽困难是脑卒中患者最常见的并发症，50%以上的脑卒中患者发生吞咽困难[16-18]，且与卒中的严重程度密切相关。卒中早期的吞咽障碍影响营养食物的摄入和吸收，引起脱水、电解质紊乱、营养不良和吸入性肺炎，且与脑卒中的不良预后有很大的关联[19-24]。另外，脑卒中患者多为老年人，常合并各种疾病，营养基础较差。因而重症脑卒中患者早期易出现营养不良，可导致机体免疫功能降低，影响卒中后神经功能的康复，增加致残率和病死率。因此，重症卒中后早期给予合理的营养支持已成为脑卒中患者治疗过程中不可忽视的一部分[25-26]。

早期营养支持可给予重症脑卒中患者补充热量及蛋白质，减少负氮平衡，维持组织及器官的正常功能，调节机体的免疫功能，缩短患者住院时间[27-28]。在临床上，营养支持主要分为肠内营养支持及肠外营养支持。以往观点认为，重症脑卒中发生后早期胃肠功能下降，贲门括约肌松弛，肠内营养物质不易被吸收，且易引起误吸及反流，不仅会加重机体的负担，而且会导致呼吸道感染率增加，故早期营养多主张胃肠外营养。近年来，相关研究发现，早期胃肠外营养缺乏对胃和肠道的刺激，易导致菌群失调，肠黏膜萎缩，肝脏和胰腺的功能也会被严重减弱，这些因素不利于重症卒中患者的早期康复。早期胃肠内营养使食物直接对胃肠道黏膜产生刺激，有利于胃肠道黏膜屏障的恢复及维持，正常的胃肠道黏膜屏障可阻止病菌及毒素进入人体内，降低感染的发生率[29-30]。胃肠内营养可对肝脏及胰腺腺体产生刺激，促进物质的合成，改善机体的营养状态[31-32]。

然而，普通的肠内营养并不能有效地改善患者的营养状态、减轻炎症反应、调节患者的免疫功能。近年来，国内外越来越多的学者聚焦于免疫肠内营养[33-34]。免疫肠内营养就是在标准肠内营养基础上添加一些增强免疫功能的物质，从而起到免疫增强的效果。本研究中观察组所采用的瑞能营养制剂含有核苷酸和抗氧化剂维生素A、E、C，具有增强免疫的功能，研究显示，干预后第14天观察组TP、PA、Hb均显著高于采用标准肠内营养制剂的对照组，表明免疫性肠内营养制剂瑞能可减轻营养物质的分解，改善患者的营养状况。重症脑卒中患者急性期往往处于卧床状态，且患者常合并营养不良状态，这些因素共同导致患者易发生肺炎，且几乎所有的肺部感染均发生在脑卒中发病后的第1周[35]，肺炎的发生影响脑卒中患者的预后[36]。一项3 a的列队研究表明，急性脑卒中合并肺炎的患者3 a的病死率明显增加[37]。对于重症脑卒中合并肺炎需要长期使用抗生素的患者，与传统肠内营养制剂相比，免疫增强型肠内营养制剂可以明显减轻患者的胃肠道不良反应，保护胃肠黏膜，进而改善患者的预后[38-42]。

本研究显示，干预后第14天观察组IgG、IgA、IgM、CD4、CD8均显著高于对照组；观察组肺部感染发生率、肠道感染发生率低于对照组，这可能与本研究样本数较少有关。以上研究结果表明，免疫肠内营养可改善患者的营养状况，提高免疫力，降低感染发生率，进而改善患者的预后。大量临床研究及Meta分析表明，免疫型肠内营养对临床特定类型的病人有益，如烧伤、外科创伤及需要入住重症监护室的危重症患者，可以提高其免疫功能，降低感染性并发症的发生率[43-44]，与本研究一致。

对重症脑卒中患者早期给予肠内营养支持可以满足患者热量及蛋白质的需求，减少低蛋白血症的发生，并可以提高患者的免疫功能，降低感染并发症的发生率，进而有利患者的康复，改善患者的预后。本研究样本量较小，观察时间较短，相关结果有待进一步研究证实。