集束化护理在疤痕子宫阴道分娩安全管理中的应用

余丽华，黄亮红，郭 肖

(金华市人民医院，浙江 金华 321000)

随着我国“全面二孩”政策落实，剖宫产后疤痕子宫再次妊娠的孕妇显著增多。而疤痕子宫再次妊娠并非都需剖宫产终止妊娠，国内外大量临床研究证实，剖宫产后疤痕子宫经阴道分娩( vaginal birth after cesarean，VBAC)是相对安全的，成功率在60%～80%[1-2]。由于疤痕子宫孕妇阴道试产风险大于正常分娩，一旦出现问题，可危及母婴安全[3]。集束化干预是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患的方法[4]。我院2015年开始开展剖宫产后疤痕子宫经阴道分娩。为了降低疤痕子宫阴道分娩过程中母婴并发症的发生，2016年7月开始我们对疤痕子宫经阴道分娩产妇在高危产妇产时常规护理基础上采用集束化护理干预，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年入住我院产科，以2004年美国妇产科学院( American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG )公布的VBAC临床治疗指南[5]为入选标准,拟经阴道分娩的剖宫产后疤痕子宫再次妊娠待产妇286例作为研究对象，其中1-6月的132例作为对照组，7-12月的154例作为观察组，所选病例均在待产时评估胎儿，体重不足4000g，不存在头盆不称、前次剖宫产不是产道梗阻的原因，患者阴道分娩意愿强烈。观察组年龄26～38岁，平均( 32.75±4.25)岁，孕37～41周，平均(38.45±1.16)周，均有1次剖宫产史，2次分娩时间间隔22～128个月，中位数为66个月，新生儿体重2450～4100g，平均(3050±45)g；对照组年龄24～40岁，平均(33.78±5.34)岁，孕36～41周，平均( 39.05±1.45)周，均有1次剖宫产史，2次分娩时间间隔23～136个月，中位为46个月，新生儿体重2300～4050g，平均(3200±80)g。2组产妇年龄、孕周、2次分娩时间间隔、新生儿体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用高危产妇产时常规护理。密切观察宫缩、产程进展，注意子宫形状及疤痕部位压痛，监测生命体征及胎儿宫内状况；宫口开大3cm入产房持续胎心监护；综合评估后适当放宽会阴切开术指征，常规接生及处理第三产程，胎头娩出后常规使用缩宫素预防产后出血；做好新生儿早接触、早吸吮；给予相关健康教育及心理护理。

1.2.2 观察组 在高危产妇产时常规护理的基础上，运用循征护理方法广泛查阅文献，将目前已证实能有效促进VBAC母婴安全的一系列护理措施集合在一起，确定为本研究所采用的集束化护理措施。集束化护理干预的要点为：(1)临产前。相关知识宣教，充分讲解VBAC的意义、风险及预警防范措施，介绍科室的技术力量及成功案例，使其树立信心。床头悬挂“VBAC”警示牌，以提醒医护人员加强关注; 做好交叉配血，嘱血库备血；(2)第一产程。专业人员导乐陪伴，协助自由体位待产；临产后持续胎心监护，外周静脉置管开放静脉通路，予以流质饮食，做好出入量管理；加强心理支持及疼痛管理，必要时提供非药物及药物镇痛措施；(3)第二产程。自发屏气用力；严密产程及胎儿监护，避免产程过长，适当放宽会阴切开术指征，必要时产钳助产，严禁腹部加压；做好新生儿复苏准备；(4)第三产程。胎儿娩出后除常规使用缩宫素外，阴道出血>300ml即予以欣母沛预防性用药；避免不必要的宫腔探查；婴儿出生后即刻与母亲进行肌肤接触，并协助寻乳与吸吮。

2组产妇分娩后均在产房按常规进行产后2h母婴观察，2h后无特殊情况转入母婴同室病房。

1.3 观察指标

观察2组产程时间、分娩方式、新生儿窒息率、产后出血发生率及子宫破裂发生率。其中新生儿窒息、产后出血、子宫破裂临床诊断标准参见《妇产科学》[5]。

1.4 统计学处理

使用SPSS11.0统计软件，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇分娩方式比较

观察组中有11例中转剖宫产，对照组中有22例中转剖宫产，观察组阴道顺产率高于对照组、中转剖宫产率低于对照组，2组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇分娩方式比较[n(%)]

2.2 2组阴道分娩产妇产程比较

2组阴道分娩产妇总产程比较差异有统计学意义，观察组产妇第一产程、第二产程时间均明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表2 2组阴道分娩产妇产程比较

2.3 2组阴道分娩者新生儿窒息、产后出血、子宫破裂发生情况

2组阴道分娩者新生儿窒息、产后出血发生情况比较差异有统计学意义，观察组新生儿窒息率、产后出血率均低于对照组(P<0.05)，观察组无子宫破裂发生。见表3。

表3 2组阴道分娩者新生儿窒息、产后出血、子宫破裂发生情况比较[n(%)]

3 讨论

近年来，VBAC逐渐被产科工作者及孕产妇所接受，但同时子宫破裂、胎儿窘迫、新生儿窒息、产后出血等相关并发症也受到关注[6-8]，有资料显示[9]VBAC 患者子宫破裂发生率、孕产妇死亡率及围生儿死亡率均较选择性重复剖宫产高，因此有学者提出[6]，应充分重视并预防 VBAC并发症的发生。子宫破裂是疤痕子宫阴道试产的严重并发症，研究显示[10]子宫破裂在疤痕子宫阴道试产过程中风险明显增加。本研究对照组也有1例在胎儿、胎盘娩出后发现的子宫破裂，予以手术修补，因此对疤痕子宫再次妊娠的产妇除在选择分娩方式上应严格掌握经阴道分娩的指征，在阴道试产过程中还必须进行系统、严密的监护。

目前对于疤痕子宫阴道试产过程中的安全监护，有较多学者提出了连续胎心监护、一对一专业人员陪产、适时会阴切开、必要时产钳助产等具体措施[3、10]，但均未建立一套系统、有效、规范的产时监护及护理流程。集束化护理措施是基于研究证据支持的、真实有效的干预措施。本研究通过贯穿于入院及整个产程的集束化护理，集中了导乐陪伴、自由体位、入出量管理、产时镇痛及全程心理支持等一系列措施，及时发现并处理干扰产妇分娩信心及影响产程进展的不良因素，帮助疤痕子宫再妊娠产妇坚持并成功实现经阴道分娩。同时研究还将床头悬挂警示牌、加强产程及母儿监护、饮食管理、备血、静脉留置、适时产钳助产及会阴切开、减少不必要的宫腔探查、产后预防性加强宫缩剂使用等措施列入 VBAC的集束化护理内容。通过开展相关知识培训及新生儿复苏、产后出血、即刻剖宫产等应急演练，提高控制、预警、处理相关并发症的能力。本研究结果显示，采用集束化护理干预后显著缩短了第一、二产程，提高疤痕子宫阴道试产成功率，VBAC的新生儿窒息率及产后出血率均较上半年下降，未发生子宫破裂。

将集束化干预策略运用到产科VBAC安全管理中，通过系统、有效的集束化护理干预措施可有效促进产程进展，降低母婴产时并发症，提高VBAC的安全性，值得临床推广。