大骨瓣减压合并颞肌敷贴对大面积脑梗死患者血流动力学及神经功能的影响

许乐宜， 王静予， 孔令军， 邱 锋， 张 珏， 费智敏

脑梗死是临床上常见的神经系统疾病之一，其中大面积脑梗死是指包括大脑中、椎基底、颈内等动脉主干在内的脑梗死，可导致头痛、眩晕、耳鸣等症状，若未及时治疗，可导致神经功能严重损伤，甚至死亡[1]。目前，大骨瓣减压是大面积脑梗死常用的治疗方法，可有效控制脑水肿的发展、改善大脑静脉血液循环，但仍有部分患者疗效欠佳，故如何有效提高患者的治疗疗效具有重要的临床意义[2]。而颞肌敷贴是一种脑血液循环建立术式，已逐渐被应用于脑血管疾病治疗中，有利于改善病患的脑血供，但目前关于其联合大骨瓣减压对大面积脑梗死患者血流动力学及神经功能的影响报道较少[3]。对此，本研究通过给予大面积脑梗死患者大骨瓣减压合并颞肌敷贴治疗，探讨其对患者血流动力学及神经功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月～2018年3月本院收治的大面积脑梗死患者80例，本次研究已经我院伦理委员会审批且通过，纳入标准：年龄>18岁、无精神病病史，患者家属签署知情同意书，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中脑梗死的诊断标准[4]，大面积脑梗死(体格检查见光反射迟钝、单/双侧瞳孔散大，有意识不清及单侧肢体活动障碍，头部CT示有中线结构向一侧偏移、大面积低密度灶、环池变窄)；排除标准：妊娠期、哺乳期女性或有恶性肿瘤，有脑出血、颅脑外伤、脑肿瘤等非脑梗死脑病，有心、肝、肾等严重性疾病，有本次治疗禁忌证；依据随机数字表法分为颞肌组和减压组，每组40例，颞肌组：年龄46～78岁、就诊时间3～12 h、平均动脉压103～134 mmHg，减压组：年龄48～77岁、就诊时间3～12 h、平均动脉压101～136 mmHg，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 颞肌组给予大骨瓣减压合并颞肌敷贴，即常规头部CT、病史等检查、气管插管下全麻、颅内压监测、铺巾、消毒、仰卧位等术前处理，于颧弓上、耳屏前1 cm、耳廓后上方延伸至顶骨正中线、沿正中线向前至前额部作切口，切开头皮、骨瓣需顶部距矢状窦2～3 cm、额部距眶上2 cm、颞部平齐颧弓，咬除磨平蝶骨嵴、去除约12 cm×14 cm骨瓣、剪开硬脑膜，按梗死、肿胀情况予适当减压，期间注意保护颞浅动脉主干、脑膜中动脉，在尽量保留可能存活脑组织下切除范围限于脑梗死核心区、额极、颞极等非重要功能区组织后，温生理盐水反复冲洗。完毕后行颞肌敷贴治疗，即分离松解脑血管周围蛛网膜、充分分离颞浅动脉及颞肌，行颞肌敷贴与硬膜减张缝合、使颞肌与大脑表面充分贴敷、减张缝合修补硬脑膜；术毕常规止血、放置皮下引流管、缝合头皮、关颅、预防性应用抗生素等处理，术后保持呼吸道通畅，同时密切关注检测患者生命体征的变化情况并依据病情指导营养支持、防治并发症、康复理疗、功能锻炼等。减压组给予大骨瓣减压治疗，即不给予颞肌敷贴治疗，其余均同颞肌组。

1.2.2 指标观察和标准 血流动力学，两组于治疗前、治疗14 d后通过EMS-9A 型超声经颅多普勒血液分析仪(探头频率2 mHz)测定大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)血流速度，各测3次，取平均值；梗死体积，两组于治疗前、治疗7 d、14 d后通过GE Prospeed AI螺旋CT扫描仪观察脑梗死体积，按Pullicino法，梗死体积=长×宽×CT阳性层数1/2；脑损伤因子，两组于治疗前、治疗14 d后抽取外周静脉血3 ml置入无菌试管中，分离血清(3000 r/min、10 min、离心半径8.5 cm)后，B型脑钠肽(BNP)、S100β蛋白(S100β)试剂盒均购自上海盈公生物技术有限公司，采用酶联免疫吸附法检测BNP、S100β水平；④神经功能，两组于治疗前、治疗7 d、14 d后通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]评估，评分范围0～42分，得分越高表示神经功能受损越严重，Cronbach’α效度系数为0.894，信度系数为0.842；⑤预后，两组采用格拉斯哥预后评分(GOS)[6]评估，1～3分为不良，4～5分为良好，死亡为1分，植物生存为2分，重度残疾、清醒为3分，轻度残疾残疾但可保护下生活工作为4分，有轻度缺陷但可独立生活工作为5分。

2 结 果

2.1 两组MCA、ACA、PCA血流速度比较 颞肌组和减压组治疗前MCA、ACA、PCA血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，颞肌组和减压组治疗后MCA、ACA、PCA血流速度明显高于治疗前，颞肌组治疗后MCA、ACA、PCA血流速度明显高于减压组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.2 两组BNP、S100β比较 颞肌组和减压组治疗前BNP、S100β比较，差异无统计学意义(P>0.05)，颞肌组和减压组治疗后BNP、S100β明显低于治疗前，颞肌组治疗后BNP、S100β明显低于减压组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.3 两组梗死体积比较 颞肌组和减压组治疗前梗死体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)，颞肌组和减压组治疗7 d、14 d后梗死体积明显低于治疗前，颞肌组治疗7 d、14 d后梗死体积明显低于减压组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表4，见图1、图2)。

2.4 两组NIHSS得分比较 颞肌组和减压组治疗前NIHSS得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，颞肌组和减压组治疗7 d、14 d后NIHSS得分明显低于治疗前，颞肌组治疗7 d、14 d后NIHSS得分明显低于减压组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

2.5 两组预后比较 颞肌组GOS良好率明显高于减压组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表6)。

图1 颞肌组CT图：男，61岁，术前脑疝形成(A图)，术后7 d水肿逐渐消退(B图)，术后14 d脑疝基本解除、灌注良好(C图)

图2 减压组CT图：男，62岁，术前脑疝形成(A图)，术后7 d水肿仍较为严重(B图)，术后14 d水肿逐渐消退(C图)

表1 两组一般资料比较

表2 两组MCA、ACA、PCA血流速度比较(cm/s)

注：与同组治疗前比较*P<0.05

表3 两组BNP、S100β比较(ng/ml)

注：与同组治疗前比较*P<0.05

表4 两组梗死体积比较(ml)

注：与同组治疗前比较*P<0.05

表5 两组NIHSS得分比较(分)

注：与同组治疗前比较*P<0.05

表6 两组预后比较[n(%)]

3 讨 论

大面积脑梗死的病因较为复杂，与血管、血液、血流动力学等异常有关，其血管狭窄或闭塞可使大面积的脑组织发生缺血性缺氧性损伤、坏死，具有起病突然、进展迅速、病情危重等特点，病情可在数h或1～2 d内达到高峰，严重者可导致永久性残障，甚至死亡[7，8]。

目前，内科保守治疗大面积脑梗死的疗效有限，患者死亡率高达70%以上，故临床上主要以外科手术治疗为主，其中大骨瓣减压是首选术式，通过去除颅骨并使缺血肿胀的脑组织向骨窗外膨出，可控制脑水肿的发展、改善大脑静脉回流，并可使正常脑组织免受中线结构移位及脑室的推挤而保护正常脑组织，有利于避免因颅内压恶性增高，从而能够有效降低患者的死亡风险[9，10]。但有研究显示，大面积脑梗死经大骨瓣减压治疗后，有部分患者未能有效改善脑缺血区域的血供而未能改善其脑损伤，导致神经功能恢复欠佳，且重残和植物生存者可达40%以上，因此如何有效改善患者术后脑血供及神经功能是人们关注的热点和难点[11，12]。有研究表明，颞肌由颈外动脉分出的颞浅动脉和上颌动脉分支颞深动脉双重血液供应，通过颞肌敷贴(在颞浅动脉与脑表面血管之间建立侧支循环)，可使脑组织获得额外的供血，有利于促进脑血流动力学的恢复[13，14]。

本研究结果显示，颞肌组和减压组治疗后MCA、ACA、PCA血流速度明显高于治疗前，颞肌组治疗后MCA、ACA、PCA血流速度明显高于减压组，两组治疗后BNP、S100β及治疗7 d、14 d后梗死体积、NIHSS得分明显低于治疗前，颞肌组治疗后BNP、S100β及治疗7 d、14 d后梗死体积、NIHSS得分明显低于减压组，表明大骨瓣减压合并颞肌敷贴能够有效改善大面积脑梗死患者血流动力学、梗死体积、脑损伤，促进了患者神经功能恢复。MCA、ACA、PCA是脑组织供血的主要动脉，血流速度则是反映脑血流动力学的参数，其可作为评估脑梗死血供的重要指标[15，16]。而BNP是一种血管活性多肽，在血管损伤或病变刺激时可被大量的合成和分泌，S100β是一种存在于脑胶质细胞中的酸性钙结合蛋白，其高表达状态表现为神经毒性，其可参与至脑损伤的病理过程；二者水平可作为评估脑梗死脑损伤的重要指标[17，18]。而本研究通过制造大骨瓣骨窗减压，能够使肿胀的脑组织向外膨出、腔内容积代偿，有效控制了脑水肿及改善了大脑静脉回流，从而能够改善脑血流动力学而减轻了脑组织损伤、促进了神经功能恢复。同时，本研究配合颞肌敷贴治疗，能够将血供良好的颞肌有效贴敷至缺血缺氧的脑病灶区域，使患者经大骨瓣减压术治疗后建立良好的脑血流侧支循环，使颞肌新生的毛细血管能够供血给脑缺血区域而缓解或减轻了其脑组织的缺血程度，更有效地改善了脑血流动力学、减轻了脑组织损伤，从而更好地恢复了患者的神经功能。此外，本研究中，颞肌组GOS良好率为65.00%，明显高于减压组的40.00%，此结果与袁军辉、Neugebauer等[19，20]研究基本一致，进一步说明了在大骨瓣减压中合并颞肌敷贴治疗能够提高大面积脑梗死患者的治疗疗效，有效改善了患者的预后。这可能是由于大骨瓣减压合并颞肌敷贴能够更有效地改善脑缺血区域的血供而改善其脑损伤，使脑组织梗死逐渐恢复而促进脑功能的恢复，从而使脑组织得到更有效的灌注而减少了重残和植物生存等不良预后的发生。而本研究总结，在大骨瓣减压合并颞肌敷贴治疗大面积脑梗死中，应注意：(1)术前做好病情评估，尤其是影像学评估，以制定合理的手术方案；(2)去除的骨瓣应>11 cm×13 cm、蝶骨嵴要充分咬除、颞骨咬除至中颅窝底，以确保术中能够有效使缺血肿胀的脑组织向骨窗外膨出并进行颞肌敷贴操作；(3)颞肌敷贴时，需充分分离颞浅动脉及颞肌并使颞肌与梗死的脑组织表面充分贴敷，以保证颞肌能够对脑缺血区域进行有效的供血。

综上所述，大骨瓣减压合并颞肌敷贴可有效改善大面积脑梗死患者血流动力学、梗死体积、脑损伤，有利于促进患者神经功能恢复及可改善其预后，值得临床作进一步推广。