接受术前新辅助放化疗及预防性造口术的中低位直肠癌患者肠道功能变化研究

温咏珊，吴晓丹，刘倩雯，钟冬梅，郑美春，覃惠英

直肠癌作为最常见的大肠肿瘤［1］，居我国居民癌症死因的前列，其中中低位直肠癌占60%～80%［2-3］。随着医疗技术的发展和人们对生活质量要求的提高，多数肿瘤下缘距齿状线＞2 cm的直肠癌患者得以接受保肛手术，加上临时性造口术的应用，保肛术在直肠癌手术治疗中所占比例达62%～85%［4-5］。虽然保肛术实现了肠道的连续性，免去了终生进行造口护理的不便及心理压力，但近90%的患者面临排便次数增加、排便不尽感甚至大便失禁等多种肠道症状，对其日常生活带来严重困扰［6-8］。由于患者确诊时多为中晚期，加之直肠的特殊解剖结构及保肛的要求，中低位直肠癌患者多需接受放化疗之后再进行手术治疗，放射性肠炎及化疗也会影响患者肠道功能［9］。因此，了解直肠癌患者在放化疗及术后近期的肠道功能动态变化特点，不仅可以帮助医生制定合理的治疗决策，还可为护理人员制定有针对性的干预措施提供依据。目前，国内外已有相关研究，但多为横断面研究，且患者治疗方式多样，部分研究采用的测评工具缺乏有效性验证［10-11］，多数研究只关注失禁方面的问题，评价内容不够全面，尚缺乏针对接受放化疗及预防性造口术患者肠道功能的动态追踪研究。因此，本研究采用经汉化并验证有效的纪念斯隆-凯特林癌症中心（MSKCC）肠道功能问卷［12］作为测评工具，动态分析接受术前新辅助放化疗及预防性造口术的中低位直肠癌患者在不同时期肠道功能的动态变化特征，旨在为更好地对中低位直肠癌患者提供医疗护理服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2015年10月—2016年10月初次诊断为中低位直肠癌并在中山大学肿瘤防治中心行术前辅助放化疗及预期能保肛、需行预防性造口术并在术后约4个月时进行造口回纳术的患者。纳入标准：经病理学及盆腔核磁共振诊断为中低位直肠癌（肿瘤下缘距齿状线2～10 cm）且经外科医生肛门指检预期能保肛；年龄18～75岁；小学以上文化程度；能用粤语或普通话交流；生活自理；对本研究知情并同意参与研究。排除标准：存在认知或语言障碍；转移性直肠癌或肿瘤晚期；患有其他恶性肿瘤正接受治疗；曾行盆腔或肛门区造口术；术前合并严重痔疮、肛裂、肛瘘、脱肛、Crohn病、肠易激综合征、溃疡性结肠炎等疾病者。研究终止标准：患者要求退出；经治疗后再次评估无法保肛、无法根治性切除、无需行预防性造口术或造口未回纳者；患者死亡。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 采用研究者自行设计的一般资料调查表对患者的基本信息进行调查。其内容包括2部分：（1）人口学相关资料，包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、工作状况；（2）疾病及治疗的相关资料，包括肿瘤下缘距齿状线距离、放化疗完成情况及其方案、手术情况及预后，该部分由研究者动态记录及跟踪。

1.2.2 中文版MSKCC肠道功能问卷 采用中文版MSKCC肠道功能问卷动态评估患者的肠道功能状况。MSKCC肠道功能问卷是由TEMPLE等［12］于2005年完善的患者自评问卷。该问卷包括便频、便急、排便受饮食影响和排便感觉异常4个因子，共18个条目，第1个条目为“在过去的4周里，您通常每天排便几次？”，根据所研究人群每天排便次数划分为5等份，并按照排便次数由多到少分别赋值1～5分，其余条目均采用Likert 5级评分，即“总是”“经常”“有时”“很少”“从不”，分别记为1～5分，其中第4、5、7、11、12个条目为反向记分。所有条目得分相加即为问卷总得分，总得分越高说明患者肠道功能越好。本研究采用HOU等［13］汉化的中文版MSKCC肠道功能问卷进行调查，问卷和各因子的Cronbach's α系数为0.602～0.856，重测信度为0.662～0.893，并有较好的聚合效度和已知组别效度。

1.3 调查方法 本研究共入组97例患者，对入组患者进行为期15个月的随访，采用一般资料调查表和中文版MSKCC肠道功能问卷共进行5次调查，第1次在入组（即患者确诊并制定治疗方案后）（T1），第2次在术前放化疗结束后1个月（术前1周）（T2），第3次在造口回纳术后第4天（T3），第4次在造口回纳术后3个月（T4），第5次在造口回纳术后6个月（T5），

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件对资料进行分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验；计量资料以（s）表示，多组间比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 T1时发放问卷97份，回收有效问卷97份；之后5例患者因术前放化疗效果不佳未接受根治性手术而退出研究，因此T2时共发放问卷92份，回收有效问卷92份；之后3例患者直接行保肛手术无临时性造口，3例患者行Miles'术，1例患者因肛门过于松弛并综合患者意愿未行造口回纳术，1例拒绝继续参与研究，共8例患者退出研究，因此T3时发放问卷84份，回收84份；T4时发放问卷84份，2例因未回院复查且联系不上而失访，回收有效问卷82份；T5时发放问卷82份，回收有效问卷82份。最终，本研究的随访完成率为84.5%。全部资料收集止于2017年12月。

2.2 一般资料 97例患者年龄23～78岁，平均年龄（53.0±11.3）岁；男76例（78.4%），女21例（21.6%）；文化程度：小学18例（18.6%），初中31例（31.90%），高中/中专30例（30.9%），大学及以上18例（18.6%）；91例（93.8%）已婚，2例（2.1%）未婚，4例（4.1%）丧偶；家庭人均月收入＜1 000元8例（8.3%），1 000～＜3 000元 43例（44.3%），3 000～＜7 000元 30例（30.9%），7 000～10 000元 12例（12.4%），10 000元以上4例（4.1%）；医疗费用支付方式：全自费5例（5.1%），城镇职工/居民医保31例（32.0%），新型农村合作医疗55例（56.7%），公费6例（6.2%）；在职57例（58.8%），非在职40例（41.2%）。

术前核磁共振显示肿瘤下缘距齿状线距离2.0～4.0 cm者27例（27.8%），5.0～7.0 cm者40例（41.2%），8.0～10.0 cm者30例（31.0%）；95例（97.9%）患者其中，T1、T2和T3时在病房完成调查，T4和T5时预约患者在门诊完成调查。若患者符合研究终止标准中的任何一条，则退出研究。入组时，在医院结直肠科病房向患者解释研究的目的和内容，取得患者和家属同意后填写知情同意书并发放调查问卷。研究者采用统一指导语对问卷的填写方法进行解释，在完成问卷的过程中，对不清楚的问题随时解释，对每个条目的解释内容保持一致，不带引导性。部分疾病相关资料统一由研究者查询病案资料获得，其余资料均由被调查者填写完成。对于独立完成问卷有困难者，由研究者为其阅读问卷，被调查者回答，研究者代为填写，做到按其意见如实填写。问卷均由研究者亲自发放、统一收回。追踪随访时提前联系患者，与患者约定填写问卷的时间。问卷内容填写完整视为有效问卷。遵医嘱完成术前辅助放化疗，2例（2.1%）患者因放疗中期严重放射性肠炎而提前结束放疗；术前化疗方案为两程单药卡倍他滨化疗者15例（15.5%），四程XELOX方案化疗者74例（76.3%），六程FOLFOX方案化疗者8例（8.2%）；5例（5.1%）患者因肿瘤进展无法接受根治性手术，92例（95.9%）患者接受了手术治疗，其中行开腹Dixon术+临时性造口术17例（18.4%）、行腹腔镜辅助Dixon术+临时性造口术69例（75.0%）、行腹腔镜辅助Dixon术3例（3.3%）、行腹腔镜辅助Miles' 术3例（3.3%）。所有患者术后恢复良好。85例（87.6%）患者在术后约4个月时进行了造口回纳术，1例（1.0%）患者肛门指捡示肛门括约肌过于松弛，放弃行造口回纳术。

2.3 不同时间点中低位直肠癌患者中文版MSKCC肠道功能问卷得分 中低位直肠癌患者T1、T2、T3、T4、T5时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，T1时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分T1时高于T2、T3、T4、T5时，T2、T4、T5时高于T3时，T5时高于T4时，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同时间点中低位直肠癌患者便频因子得分、便急因子得分、排便受饮食影响因子得分、排便感觉异常因子得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 患者在T5时中文版MSKCC肠道功能问卷得分T5时患者中文版MSKCC肠道功能问卷得分总得分为29～83分；便频因子得分为10～24分，条目均分为（3.5±0.5）分；便急因子得分为8～20分，条目均分为（4.3±0.6）分；排便受饮食影响因子得分为6～20分，条目均分为（4.0±0.6）分；排便感觉异常因子得分为4～17分，条目均分为（2.9±0.8）分。

表1 不同时间点中低位直肠癌患者中文版MSKCC肠道功能问卷得分比较（，分）Table1 Comparison of Chinese version MSKCC Bowel Function Questionnaire scores among rectal cancer patients at different time points

表1 不同时间点中低位直肠癌患者中文版MSKCC肠道功能问卷得分比较（，分）Table1 Comparison of Chinese version MSKCC Bowel Function Questionnaire scores among rectal cancer patients at different time points

注：与T1时比较，aP＜0.05；与T2时比较，bP＜0.05；与T3时比较，cP＜0.05；与T4时比较，dP＜0.05

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关于第1个条目“在过去的4周里，您通常每天排便几次”，0～3次者有25例（30.5%），4～7次者有35例（42.7%），8～11次者有12例（14.6%），12～15次者有8例（9.8%），16～20次者有2例（2.4%）。其他肠道症状发生频率见表2。其中最严重（总是/经常或从不/很少）的前5位症状为“您去厕所有规律吗？”“您能控制排气（放屁）吗？”“当您感觉要排便时，您能等待15 min再去厕所吗？”“排便后您会感觉完全排空了您的肠道吗？”“您知道要排气（放屁）和要排便这两种感觉的区别吗？”；发生频率前5位的症状为“您去厕所有规律吗？”“您的肠道功能问题影响您的日常活动了吗？”“排便后您会感觉完全排空了您的肠道吗？”“您知道要排气（放屁）和要排便这两种感觉的区别吗？”“您曾经排稀便吗（略微成形，成糊状）？”。

表2 T5时中低位直肠癌患者肠道症状发生频率〔n（%），n=82〕Table2 Frequency of bowel symptoms in rectal cancer patients 6 months after colostomy

3 讨论

3.1 患者在治疗康复的不同时期肠道功能存在差异，尤其应该关注造口回纳术早期时肠道功能 探索不同时期中低位直肠癌患者肠道功能的动态变化特征能使医务人员更好地预测患者下一阶段的肠道功能状况，以更好地向患者解释其症状。本研究发现，中低位直肠癌患者T1、T2、T3、T4、T5时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分及4个因子得分间均有统计学差异。对不同时期中文版MSKCC肠道功能问卷总得分进行两两比较结果显示，T1时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分高于T2、T3、T4、T5时，T3时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分低于T2、T4、T5时。部分患者在入组时存在肠道症状，可能因肿瘤对肠道的刺激作用引起［11］，在所有的时间点中此时患者的肠道功能最佳，提示中低位直肠癌的综合治疗方式会引起患者肠道功能紊乱，值得临床重视。放疗会导致直肠局部黏膜水肿、缺血坏死和纤维化，进而降低肛管静息压、直肠顺应性和感觉阈值，是影响肠道功能的确切因素［14］，化疗及辅助药物的使用常造成患者肠道紊乱、菌群失调［15-16］，因此患者在T2时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分有所下降，但仍高于T3时，说明放化疗对患者肠道功能的远期影响较手术影响小。T3时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分低于T2、T4、T5时，可能是由于肿瘤根治术对直肠的影响较大，且预防性造口术期间肛门括约肌的废用导致其收缩力和顺应性降低［8，17］，造口回纳术后短期内更易出现各种肠道症状。患者T5时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分低于T1时，提示中低位直肠癌患者术后肠道功能没有完全恢复至术前状态，分析原因为中低位直肠癌手术过程容易损伤肛门内括约肌和盆底神经，常为器质性改变且较难逆转，从而导致永久性直肠容量感受阈值降低、顺应性下降等生理功能的改变［9，18］。提示医务人员应针对以上预测因素，重点关注造口回纳术后早期时肠道症状，尤其在术前即给予充分告知，以利于患者明确原因，参与治疗决策，在是否保肛之间做出合理选择，并尽早适应可能出现的各种症状。

3.2 患者造口回纳术后6个月肠道症状仍存在，排便感觉异常较为突出，肠道功能有待改善 本研究结果显示，中低位直肠癌患者在完成综合治疗并进行造口回纳术后6个月时中文版MSKCC肠道功能问卷总得分为（66.3±7.5）分，高于既往国内外学者的有关研究结果［14，19］，可能由于本研究的调查时间为肠癌根治术后6个月，而既往研究的调查时间多为术后1个月以上，部分患者在术后近期接受调查，肠道功能尚处于较差的阶段。本研究结果显示，T5时中文版MSKCC肠道功能问卷4个因子中，排便感觉异常相关症状严重，其次是便频和排便受饮食影响，便急最轻微。本研究患者十余项肠道症状的发生率在50.0%以上，提示中低位直肠癌患者在造口回纳术6个月后肠道功能障碍普遍存在。本组患者最严重及发生频率前5位的症状与TEMPLE等［12］、HOU等［19］的结果基本一致，均显示“去厕所没有规律”“排便后感觉无法完全排空肠道”和“分不清楚排气和排便两种感觉的区别”是该类患者显著存在的肠道症状，即患者主要表现为排便感觉异常，可能由于中低位直肠癌保肛根治术常需切除接近齿状线的部分直肠［5］，导致直肠内括约肌及直肠大便感受器受损，导致直肠容量变小、感觉异常。本组患者在“前一次排便后，您会在15 min内再次排便吗？”症状不严重，与既往研究［19-20］不一致，可能由于本组数据的调查时间为术后6个月，患者便频的症状有所缓解。本研究患者在造口回纳术后6个月时白天漏便、夜间漏便和需要在内衣内使用纸巾、尿布或垫子以防漏便的发生率较少，这与CHEN等［11］的研究结果一致，许多医生高估了便失禁和便频对中低位直肠癌患者术后生活质量的影响，而低估了排便感觉障碍及便频便急对患者的影响。因此现有许多研究、学者将失禁作为中低位直肠癌保肛术后肠道功能的评价指标［18，21-22］显然不妥，临床医护人员应根据中低位直肠癌患者术后解剖、直肠电生理特点而采用针对性、特异性的有效评估工具以更加科学客观、全面地评估中低位直肠癌保肛术后患者的肠道症状，从而制定有针对性的措施对患者进行干预，使患者肠道功能真正得到改善。

综上所述，医务人员应采用合理的评价工具客观评价中低位直肠癌患者的肠道功能，评估术前患者对肠道症状的接受程度，合理做出治疗决策，尤其关注术后早期患者的肠道症状，帮助其顺利度过术后早期阶段，采取干预措施使恢复进程加速，尽快过渡到肠道功能稳定的阶段。

作者贡献：温咏珊、覃惠英进行研究设计与实施、资料收集整理，撰写论文并对文章负责；吴晓丹、刘倩雯进行研究实施、评估、患者随访管理、资料收集；钟冬梅进行随访的质量控制、资料数据录入、整理；郑美春、覃惠英负责文章质量控制及审校。

本文无利益冲突。