用小切口锚钉内固定术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果探讨

艾 良

(湖南航天医院骨科，湖南 长沙 410205)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是维持膝关节稳定性的重要结构，是膝关节中最坚实的韧带。后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是临床上比较常见的一种骨折，但关于该病的报道却相对较少[1]。及时对该病患者进行科学有效的治疗可保持其膝关节的稳定性，降低其骨关节病的发生率[2]。目前临床上治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的方法包括空心螺钉内固定术、克氏针内固定术等[3-5]。在关节镜下进行上述手术可减少对该病患者造成的创伤。但关节镜手术无法在基层医院普及。与进行关节镜手术相比，进行小切口手术虽然对患者造成的创伤较大，但不需要复杂的手术器械，适合在基层医院开展。锚钉是一种体积较小的内固定材料[6-7]。为探讨使用小切口锚钉内固定术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果，笔者进行了以下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象为2015年1月至2018年1月期间湖南航天医院收治的23例交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者。在这些患者中，有男性患者14例，女性患者9例；其年龄为15～46岁，平均年龄为28.5岁；其中有8例患者因遭遇车祸发生骨折，有15例患者在运动过程中发生骨折。在这些患者中，有21例患者发生单纯性后交叉韧带止点撕脱骨折，有2例患者合并有半月板损伤。这些患者均在骨折后3～10 d进行手术治疗，其骨折至手术的平均时间为5 d。这些患者均存在膝关节局部肿胀、压痛及活动受限的症状。这些患者术前进行X线检查的结果见图1，其术前进行MRI检查的结果见图2。

图1 术前患者膝关节的侧位、正位X线片

图2 术前患者膝关节的MRI片

1.2 方法

为这些患者均使用小切口锚钉内固定术进行治疗。具体的方法是：协助患者取俯卧位。对患者进行连续硬膜外麻醉或全身麻醉。按常规进行消毒、铺单。在患者的腘窝中线做切口，切口延伸到半腱肌外缘，然后向下延伸切口。切口的形状为倒“L”形，总长度为6～8 cm。钝性分离腓肠肌内侧头与半膜肌肌腱，显露关节囊。向内侧牵拉腓肠肌内侧头，切开部分关节囊，显露后交叉韧带胫骨止点撕脱骨块。清理术区的血块。将患者的膝关节屈曲30°，复位其骨折部位。在胫骨撕脱骨折处的远端及近端各拧入一枚锚钉(长度为5 mm，生产厂家为Smith & Nephew)。在锚钉尾部的两个孔内穿入两根缝线。将骨折近端处锚钉尾部1根缝线的两端从后交叉韧带中穿出并打结，使后交叉韧带贴近胫骨，然后再与骨折远端处锚钉尾部1根缝线的两端打结，从而挤压并固定撕脱的骨折块。将骨折近端处锚钉尾部另外1根缝线的两端分别从后交叉韧带的两侧穿出，并与骨折远端处锚钉尾部另1根缝线的两端打结，提高固定的效果。逐层缝合切口。术后2周为患者拆除缝线。术后4周内让患者使用外固定支具保持患侧下肢屈膝30°，并让其抬高患肢。定时帮助患者进行足部被动运动，促进其局部血液回流，防止其发生静脉血栓。手术结束4周后协助患者进行股四头肌等长收缩锻炼和直腿抬高锻炼。手术结束半年后让患者正常进行运动。

1.3 观察指标

记录两组患者手术持续的时间。术后对所有患者均随访6～18个月，观察其发生感染、疼痛、后交叉韧带松弛的情况。在术后第2天、术后4周、术后8周和术后12周，分别对这些患者进行X线检查，观察其骨折愈合的情况。术前及术后12周分别使用Lysholm膝关节功能评分表评价两组患者膝关节的功能。患者的评分越高，表示其膝关节的功能越好。术后6个月询问患者是否对手术感到满意。

1.4 统计学方法

对本次研究中的数据均采用SPSS22.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用χ²检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

这些患者手术持续的时间为(34.8±6.3)min。术后第2天对这些患者进行X线检查的结果显示，锚钉在其胫骨中的固定效果较好。术后4周这些患者进行X线检查的结果显示，其骨折部位周围有骨痂形成，骨折部位周围的骨质密度较疏松。术后8周这些患者进行X线检查的结果显示，其骨折部位有骨痂形成，骨折部位周围的骨质密度有所提高。术后12周这些患者进行X线检查的结果显示，其后交叉韧带胫骨撕脱部位已完全骨性愈合。随访期间这些患者均未发生感染，术后3个月其膝关节恢复到正常活动度，其术后半年内未发生膝关节严重疼痛及后交叉韧带松弛的情况。术后6个月，这些患者均对手术效果表示满意，其对手术的满意率为100%。这些患者术后12周的Lysholm膝关节功能评分表评分高于其术前Lysholm膝关节功能评分表的评分，P＜0.01。详见表1。患者术后各个时间膝关节的X线片及皮肤上的疤痕情况见图3。关节的X线片；G、H为术后12周患者膝关节的X线片；I为术后12周患者皮肤上的疤痕

表1 术前及术后12周患者的Lysholm膝关节功能评分(分，±s)

表1 术前及术后12周患者的Lysholm膝关节功能评分(分，±s)

组别 例数 Lysholm评分 t值 P值术前 23 34.26±4.35 90.35 0.000术后12周 23 92.91±2.23

图3 A、B为术后第2天患者膝关节的X线片；C、D为术后4周患者膝关节的X线片；E、F为术后8周患者膝

3 讨论

后交叉韧带是膝关节最大的韧带，可维持膝关节的稳定性，防止胫骨后移或旋转[8]。导致后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折发生的原因主要是膝关节过伸[9]。患者的后交叉韧带发生损伤会改变其膝关节的力学结构，使其膝关节发生退行性改变[2]。使用石膏外固定术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折无法使患者尽早进行膝关节功能锻炼，其术后的膝关节功能较差[10]。在关节镜下进行内固定手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折可获得良好的效果[3-5]。但部分基层医院没有关节镜手术器械，且在关节镜下进行手术操作的难度较大，要求临床医生具有较高的手术操作水平和丰富的进行关节镜手术的临床经验。若医院没有关节镜手术或临床医生的操作水平和临床经验有限，则应为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者使用切开复位内固定术进行治疗。过去，临床医生在对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者进行切开复位内固定术时需在其腘窝做“S”形切口。这样虽然能获得良好的术野，但容易对患者术区的软组织造成损伤，且术后会在其体表遗留较长的疤痕。对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者进行切开复位内固定术时在其腘窝做倒“L”形切口，切口的长度较短，术中不需要剥离腘窝附近的血管和神经，能减小手术对其造成的损伤。

目前临床上可用于对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者进行内固定手术的固定材料有空心螺钉、锚钉及克氏针等[3，6，11]。其中，锚钉的体积小，具有可吸收性，患者无需进行二次手术取出锚钉。过去，临床上常用长度为3.5 mm的锚钉进行小切口锚钉内固定术。长度为3.5 mm的锚钉深入骨质的部分较短，固定效果较差[12]。本次研究的结果显示，术后4周这些患者进行X线检查的结果显示，其骨折部位周围有骨痂形成，骨折部位周围的骨质密度较疏松。这说明，术后患者骨折的部位虽然逐渐愈合，但短时间内其骨折部位周围的骨质密度较差，无法有效地固定锚钉。本次研究中，临床医生使用长度为5.5 mm的锚钉对后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者进行小切口锚钉内固定术。长度为5.5 mm的锚钉可完全拧入患者的胫骨内，并借助锚钉上的缝线捆绑后交叉韧带，从而增强固定的效果，防止胫骨后移或旋转[13]。但锚钉不适用于胫骨平台骨折或严重骨质疏松的患者。胫骨平台骨折或严重骨质疏松患者进行小切口锚钉内固定术后易发生锚钉松动的情况。使用小切口锚钉内固定术进行治疗的后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者，其术后需使用外固定支具固定患肢4～6周，从而避免其发生骨折块移动、固定材料松脱的情况[6，11，14]。在拆除外固定支具后，临床医生应积极地协助患者进行膝关节功能锻炼，从而恢复其膝关节的功能[11]。但患者在拆除外固定支具后，其骨折部位周围的骨质密度仍然较差。因此，临床医生应控制患者进行膝关节功能锻炼的强度，在其骨折部位周围的骨质密度恢复正常后，再逐渐增加其进行膝关节功能锻炼的强度。

综上所述，使用小切口锚钉内固定术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的效果显著，可恢复患者膝关节的功能，且安全性较高。