用RLU与URS对经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者进行治疗的效果对比

段晓明，刘百成，王旺龙

(山西省吕梁市人民医院泌尿外科，山西 吕梁 033000)

输尿管结石是泌尿外科临床上的常见病和多发病。进行体外冲击波碎石术(ESWL)是目前临床上治疗该病的首选方法[1-2]。不过，用该手术治疗后，部分患者可出现碎石失败的现象，需接受其他手术治疗。以往临床上常用输尿管切开取石术对经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者进行治疗[3]。近年来，随着泌尿外科微创医学的发展，输尿管切开取石术逐渐被后腹腔镜下输尿管切开取石术(RLU)、输尿管镜取石术(URS)及经皮肾镜取石术(PCNL)等微创手术所取代。本文以山西省吕梁市人民医院泌尿外科收治的86例经ESWL碎石失败的输尿管上段结石患者为研究对象，对比用RLU与URS对这类患者进行治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2017年12月期间山西省吕梁市人民医院泌尿外科收治的86例经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者为研究对象。这些患者的纳入标准为：1)经影像学检查被确诊患有输尿管上段结石，其结石位于其肾盂输尿管连接处以下、髂嵴平面以上。2)经ESWL治疗失败。其排除标准为：1)存在输尿管狭窄或输尿管梗阻的现象。2)患有严重的循环系统疾病或呼吸系统疾病。3)存在严重的凝血功能障碍或感染性休克。将这86例患者随机分为观察组和对照组(43例/组)。观察组患者中有男性25例、女性18例；其年龄为32～61岁，平均年龄为(38.15±5.23)岁；其输尿管结石的平均直径为(1.9±0.5)cm。对照组患者中有男性24例、女性19例；其年龄为33～62岁，平均年龄为(37.33±5.42)岁；其输尿管结石的平均直径为(1.8±0.5)cm。两组患者的一般资料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用RLU对观察组患者进行治疗。具体的治疗方法为：1)对患者进行全身麻醉。2)待麻醉起效后，协助患者取健侧卧位，在其第12肋与腋后线交点的下方做一个长约1.5 cm 的切口，用长弯钩钝性分离其肌肉层和腰背筋膜，推开其腹膜，扩大腹膜后的操作空间。3)分别将10 mm、5 mm的trocar置入患者髂前上棘与腋中线交点的上方和第11肋与腋前线交点的下方，沿着其腰大肌的内侧寻找、分离存在结石的输尿管段。4)切开患者的输尿管壁，取出其中的结石。仔细寻找碎小的结石，并将其取出，防止出现结石残留的现象。5)在患者的输尿管内置入F4.7或F6双J导管。6)用5-0号薇乔线无张力缝合患者输尿管的切口，并在其输尿管切口的周围置入潘氏引流管。为患者留置导尿管，在治疗结束1周后拔除。采用URS对对照组患者治疗。具体的治疗方法为：1)对患者进行持续硬膜外麻醉或全身麻醉。2)协助患者取膀胱截石位，经尿道为其置入输尿管镜。3)在直视下置入斑马导丝，在导丝引导下将输尿管镜送到结石所在的位置。4)根据结石的具体情况进行取石。用异物钳取出碎小的结石，用钬激光将体积较大的结石打成直径＜3 mm的细颗粒后，将其冲洗出患者的体外。5)在患者的输尿管内放置 F4.7或F6双J导管，并为其常规留置导尿管(在手术结束1周后拔除)。

1.3 观察指标

治疗结束后，观察对比两组患者手术持续的时间、住院的时间、术毕至下床活动的时间、术毕至胃肠功能恢复的时间、手术的成功率、碎石的成功率、发热及排血尿等术后并发症的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者手术持续的时间、住院的时间、术毕至下床活动的时间及术毕至胃肠功能恢复的时间均长于对照组患者，但其手术的成功率和结石的清除率均高于对照组患者，其发热及排血尿等术后发生率均低于对照组患者，P＜0.05。详见表1。

表1 两组患者手术相关指标的对比

3 讨论

输尿管结石可导致患者出现肾绞痛、腹痛及排血尿等临床症状，甚至可导致其发生输尿管感染及输尿管梗阻。对该病患者进行病史询问、体检、化验及影像学检查基本可确诊其病情。对该病患者进行治疗的首要目标是解除其输尿管梗阻的症状，清除其输尿管中的结石，从而彻底治愈其病情。对于直径小于2 mm的输尿管上段结石，临床上首选的治疗方法是进行ESWL。该手术无需为患者进行特殊的术前准备，患者也无需其进行住院治疗，且治疗的费用较低、对患者机体造成的创伤较小。有调查资料显示，约有70%～80%的输尿管上段结石患者在经ESWL治疗后，可获得满意的结石清除效果[4]。但也有部分患者在接受ESWL后可出现结石残留的现象，严重者甚至可形成“石街”，导致其发生输尿管完全梗阻等严重后果。另外，患者结石的质地坚硬、结石的CT值大于1000 Hu、手术医生的操作水平不佳、患者存在肥胖的现象等都会降低EWSL的成功率。为经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者选择一种有效的手术方法十分重要。

URS是临床上治疗输尿管结石的常用手术。用URS治疗输尿管结石具有患者住院的时间短、术后恢复的速度快等优势。《输尿管结石临床诊疗指南》将该手术作为治疗输尿管下段结石的首选方案。有调查资料显示，用该手术治疗输尿管上段结石时，结石的一次性清除率在80%～85%之间。而且，患者输尿管结石的体积及CT值越大、其结石与输尿管黏膜粘连的程度越严重，其结石的清除率就越低[5]。对于经ESWL治疗失败的患者来说，其输尿管黏膜存在充血水肿的现象，其结石与输尿管黏膜存在粘连的现象，故用URS对其进行治疗可出现进镜困难、无法到达结石所在部位等问题，导致结石逃逸、输尿管穿孔等并发症。而且，在进行URS的过程中，为了确保术野的清晰，需持续使用灌注液冲洗术野，这可使患者出现输尿管及肾脏压力过高的现象，导致其输尿管中的炎症物质被血液吸收，从而增加其发生脓毒血症甚至感染性休克的风险，术后其也易出现排血尿及发热等并发症。

近年来，随着腹腔镜手术的广泛应用，RLU成为临床上治疗输尿管上段结石的常用术式。该手术具有对患者造成的损伤小、对其肠道功能的影响小、术后其恢复的速度快等优点。笔者认为，在使用RLU对经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者进行治疗时，需注意以下几个方面：1)在为患者进行手术前，必须利用影像学检查手段确定其输尿管结石所在的位置。在进行手术的过程中，应准确辨认各解剖标志。在可能存在结石的部位使用无损伤钳对患者进行操作，在确认其结石的位置后再切开其输尿管壁。2)接受ESWL的患者其输尿管可出现炎性改变，其输尿管的组织可变脆，故在为其分离结石的远近端、牵拉其输尿管时，应避免因用力过大而导致其发生输尿管撕裂或撕断的现象。3)在患者手术结束前，为其选择直径适宜的双J管，然后在导丝的引导下先将双J管置入其输尿管的远端，再置入其输尿管的近端，以确保双J管的位置安放合适。必要时可使用X线机C型臂确认双J管的位置。4)在为患者缝合输尿管的切开段时，应确保输尿管其不存在扭曲，并使用5-0号薇乔线间断或连续无张力地缝合其输尿管。

本次研究的结果证实，与使用URS对经ESWL治疗失败的输尿管上段结石患者进行治疗的效果相比，用RLU对这类患者进行治疗的效果良好、安全性高，可提高其手术的成功率和结石的清除率高，降低其发热及排血尿等术后并发症的发生率。