经外侧裂岛叶入路与颞叶皮质入路治疗基底节区高血压脑出血患者疗效观察

林 雄

(百色市人民医院神经外科，广西 百色 533000)

高血压脑出血是指患者长期的高血压、脑动脉硬化促使其颅内小动脉发生病理性改变导致破裂出血，基底节区是高血压脑出血的常见部位，患者表现为凝视、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，患者预后差常伴有不同程度的神经功能障碍[1]。基底节区高血压脑出血的临床治疗主要以手术为主，手术的根本目的是清除颅内血肿，降低颅内压，恢复神经功能，挽救患者的生命[2]。本文主要对比经外侧裂岛叶入路与颞叶皮质入路治疗基底节区高血压脑出血患者效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2014年1月～2017年3月脑外科收治的78例基底节区高血压脑出血患者。纳入标准：出血部位为基底节区，未出现脑疝，浅、中度昏迷或嗜睡，发病至就诊时间<6 h。排除标准：呼吸或多器官脏器功能衰竭，凝血功能障碍，其他原因造成的脑出血，精神、智力障碍，破入脑室。用随机数字表法将患者分为A组和B组各39例，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组患者一般资料比较

项目A组(n=39)B组(n=39)t/χ2值P值性别[例(%)] 男25(64.10)28(71.79) 女14(35.90)11(28.21)0.5300.467年龄(x±s,岁)64.95±5.2665.01±6.150.2670.733发病至手术时间(x±s,h)5.18±0.675.22±0.530.4590.541高血压病程(x±s,年)11.99±2.6012.05±1.980.8200.180术前血肿量(x±s,ml)45.66±3.2946.19±2.840.5170.483术前GCS评分(x±s,分)9.21±1.819.34±1.320.1130.887

1.2方法：A组给予经外侧裂岛叶入路手术治疗，入室后给予气管插管全身麻醉，常规监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征，外侧裂颅骨投影线前下向后上做斜切口或马蹄形切口，长度约为6 cm，铣刀开4 cm×6 cm的骨窗并咬除蝶骨嵴，将硬脑膜剪开并悬吊四周，显微镜下解剖侧裂池，促使脑脊液排放，再沿外侧裂将额颞叶分开并进一步分离侧裂沟直到深部岛叶，明确血肿位置，在位于岛叶皮层大脑中动脉分支无血管的区域切开1 cm，将血肿腔充分暴露，微型吸引器头抽吸血肿，确认血肿抽吸干净后彻底止血，可吸收止血材料贴附暴露脑组织表面，放置硅胶引流管后缝合。B组给予经颞叶皮质入路手术治疗，入室后给予气管插管全身麻醉，常规监测血压、血氧饱和度、心率等生命体征，于颞部做马蹄形切口，铣刀开4 cm×6 cm的骨窗，硬脑膜至骨窗边缘呈放射状切开，向四周牵引硬脑膜，经颞叶皮质到血肿腔，开颅穿刺，明确血肿位置，在颞上回皮质切开约2 cm，将切口周围脑组织清除使血肿腔充分暴露，在显微镜下清除血肿，具体血肿清除方法与A组一致，常规放置硅胶引流管后缝合。

1.3观察指标[3]：①血肿清除情况：大部分清除：血肿体积较清除前缩小90%以上；部分清除：血肿体积较清除前缩小50%～90%；未清除：血肿体积较清除前缩小<50%。血肿清除率=(大部分清除例数+部分清除例数)/总例数×100%；②GOS评分分级：随访6个月后采用格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale)对患者恢复情况进行评价。Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物状态，或仅存在睡眠/清醒周期，眼睛能睁开等最小的反应；Ⅲ级：重度残疾，清醒残疾，日常生活需要照顾；Ⅳ级：轻度残疾，在保护下可以独立生活与工作；Ⅴ级：尽管有轻度的缺陷，但可恢复正常生活。GOS评分分级优良率=(Ⅳ级例数+Ⅴ级例数)/总例数×100%。③记录并比较手术时间、术后并发症发生情况。

2 结果

2.1两组手术时间比较：A组为(116.24±15.30)min，B组为(180.59±12.54)min，A组患者手术时间较B组患者显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组血肿清除情况比较：A组患者血肿清除率显著优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者GOS评分分级比较：随访6个月显示A组患者预后GOS评分优良率较B组患者显著提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组患者术后并发症比较：治疗后A组术后并发症发生率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2两组患者血肿清除情况比较[例(%)]

组别例数大部分清除部分清除未清除总清除A组3926(66.67)12(30.77)1(2.56)38(97.44)B组3913(33.33)19(48.72)7(17.95)32(82.05)χ2值10.414P值0.015

表3两组患者GOS评分分级比较[例(%)]

分组例数Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级优良情况χ2值P值A组391(2.56)2(5.13)5(12.82)20(51.28)11(28.21)31(79.49)9.9250.042B组392(5.13)9(23.08)10(25.64)12(30.77)6(15.38)18(46.15)

表4两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

分组例数肺部感染脑梗死消化道出血术后再出血合计A组391(2.56)1(2.56)1(2.56)0(0.00)3(7.69)B组393(7.69)3(7.69)2(5.13)2(5.13)10(25.64)χ2值1.0541.0540.3472.0534.523P值0.3050.3050.5560.1520.033

3 讨论

基底节区是高血压脑出血常见的部位，若不给予及时有效的治疗，脑出血6 h后患者局部微血管极易出现缺血性痉挛，周围脑组织变性、坏死，周围血肿不断侵害脑组织出现不可逆的损伤，预后差，致残率高，威胁患者的生命。基底节区高血压脑出血目前缺乏详细的手术指导及规范化指导方案，国内外学者对入路方式尚存在一定的争议。

外侧裂是颅脑手术中可靠的解剖标志之一，大脑中动脉及其分支容纳其中，结构复杂，该裂隙可达到四叠体池以前的基底池内和周边结构。经侧裂岛叶入路较经颞叶皮质入路手术治疗基底节区高血压脑出血具有以下优点[4]：①通过外侧裂自然的通道直达到岛叶皮质，通常血肿的位置距离岛叶皮质最近，因此手术时对于患者的正常脑组织损伤最小；②经外侧裂岛叶入路手术过程中极易发现豆纹动脉等出血责任血管，能够在较短的时间内精确止血，降低再出血的发生率；③进入角度合适，不需要过度的牵拉脑组织就可以充分暴露血肿部位，减少脑挫伤的发生，尤其适合处理深部血肿；④解剖侧裂池，促使脑脊液排放，颅内压显著降低。

本研究显示经外侧裂岛叶入路手术治疗的患者血肿清除率、预后GOS评分优良率显著高于经颞叶皮质入路的患者，且术后并发症发生率显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。经外侧裂岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血效果更好，血肿清除和止血更彻底，降低再出血的发生，经外侧裂岛叶入路进入血肿部位距离相对较短，切开岛叶皮层后无需牵拉其他周围组织，血肿即可充分暴露，能够保护患者的皮质功能和深部的脑组织，有效保护好患者的视、语言功能区，解剖侧裂池，促使脑脊液排放，同时可有效降低颅内压，该手术视野开放，能够准确、快速地对血肿进行清除，减少手术时间，且该入路与出血血管距离较近，可有效控制出血点，血肿清除更彻底，减少再出血的发生，促进患者神经功能的恢复[5]。

经外侧裂岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血临床疗效虽然较好，但是在实际手术过程中还应该注意以下几点：①在对外侧裂进行分离时需保持耐心，避免对大脑中动脉、分支和周围脑组织造成损害，可以使用脑棉保护周围的脑组织；②剪开蛛网膜后要辨认清楚静脉，缓慢分离颞叶侧、额叶侧的静脉，分离向分支侧或紧邻侧；③在抽吸血肿时动作要轻柔，对于难以清除的血肿不可暴力强行清除。

综上所述，经外侧裂岛叶入路治疗基底节区高血压脑出血效果更好，血肿清除和止血更彻底，可改善患者的预后，降低术后并发症。