腹腔镜修补术与开腹修补术治疗胃穿孔术后胃肠动力恢复情况对比研究

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(南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001)

在溃疡病患者的并发症中，胃穿孔(gastricperforation)是极为严重的[1]。据统计，就当前胃穿孔的发病因素而言，该病主要是在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致。暴饮暴食不仅能增加胃蛋白酶和胃酸，还可以增大胃容积，诱发胃穿孔的概率极高[2]。借此，本文主要回顾分析2017年1月～2018年1月收治的76例胃穿孔患者的临床资料，探讨腹腔镜修补术与开腹修补术治疗后对胃肠动力恢复情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：经本院伦理委员会批准，对2017年1月～2018年1月的76例胃穿孔患者进行临床研究；所有患者均经病理及相关影像学检查确诊，两组患者术前均无糖尿病、心脏病等疾病史，肝肾功能均属正常，在入院前30 d内未服用任何抗消化性溃疡药物，且两组患者均在知情、同意的情况下参与本次研究实验，不符合本研究相关要求者均排除。以随机数字法将其分成两组，对照组男23例，女15例，年龄25～75岁，平均(57.4±7.3)岁；观察组男24例，女14例，年龄26～72岁，平均(57.9±7.5)岁；两组患者年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1观察组：以开腹修补术治疗为主，在准确掌握患者的临床症状后取适合体味，手术方法以全身麻醉为主，接着建立压力范围13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的气腹，插入脐部鞘管、腔镜探查后，结合患者穿孔部位建立除脐部鞘管以外的鞘管。在腔镜直视下清理患者腹腔内部的脓液，经穿孔部位将吸引器伸入胃腔内吸尽胃液。将穿孔缘周围少许组织快速剪取，进行相应的病理检查或观察穿孔边缘情况，记录相应的数据，准确判断穿孔性质后，在腹腔镜的辅助下用0/1 Dexon线在距穿孔缘0.5～0.8 cm的位置进行缝合，缝合方法以全层间断缝合为主，缝合针数根据患者穿孔大小而定，一般为1～2针。采用大网膜覆盖对穿孔进行固定与修补，若病理检查确诊为癌性穿孔且无法实施手术切除者，应对肌层间断进行缝合，采用明胶海绵固定。接着吸出患者腹腔内所有渗液，用少量盐水对腹腔实施多次冲洗，并根据患者的情况在近穿孔部和下腹部各自置入引流管。

1.3.2对照组：以开腹修补术为主，在常规手术步骤，如体味、麻醉等步骤完成后，于上腹部正中切开一条长度约12 cm的切口，其余步骤与观察组相近。注：两组患者在手术结束后均予以相应的抗炎、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗；出院后,继续服用一段时间的抗溃疡药物，90 d内到院进行复查。

1.3观察指标：临床疗效以显效、有效、有效、无效为主。显效：治疗后各项临床指标均恢复正常，无并发症发生；有效：治疗后，患者的各项临床指标均得到较好改善；无效：治疗后，患者的各项临床指标均与治疗前相近，甚至出现加重迹象。同时观察血清GAS水平、PSRT、AET及住院指标等。

2 结果

2.1两组患者临床有效率对比：治疗后，观察组总有效率为94.74%，对照组为81.58%，两组对比观察组更优，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

2.2两组患者术后血清GAS水平对比：治疗后，观察组术后1 h、24 h、48 h、72 h等血清GAS水平均显著优于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3两组患者PSRT、AET及住院指标对比：治疗后，观察组的PSRT、AET及平均住院时间等临床指标均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表1两组患者临床有效率对比[例(%)，n=38]

组别显效有效无效总有效对照组17(44.74)14(36.84)7(18.42)31(81.58)观察组26(68.42)10(26.32)2(5.26)36(94.74)χ2值52.3722.5618.2958.296P值0.0000.1100.0040.004

组别血清GAS(pg/ml) 1 h 24 h 48 h 72 h 对照组35.20±8.4538.44±9.7245.13±11.2050.50±15.63观察组39.45±9.7648.10±9.1357.67±12.3362.02±16.23t值2.0294.4654.6413.152P值0.0460.0000.0000.002

组别PSRT(t/h)AET(t/h)平均住院时间(d)对照组30.22±15.0385.00±24.138.50±2.20观察组16.46±15.6062.45±19.204.60±2.00t值3.9164.5088.046P值0.0000.0000.000

3 讨论

在消化性溃疡病的严重型并发症中，胃穿孔是极为常见的，其发生率大约在1%～2%左右。根据最近的临床住院数据表明，胃穿孔的急性穿孔占比为溃疡住院患者18%[3]。根据最新的临床研究数据显示，当溃疡深达浆膜层时，会突然穿透相应的胃部组织而发生急性穿孔，其中尤为常见的是胃窦小弯及十二指肠球部前壁，诱因为饱餐、粗糙食物、腹压增加等。与此同时，急性弥漫性腹膜炎的发生与溃疡急性穿孔后胃、十二指肠内容物流入腹腔等原因有关[4]，临床表现主要以上腹逐渐延至脐周组织周围出现突然性和严重性腹痛为主，甚至有的患者还因胃肠内容物沿肠系膜根部流向右下腹，继而导致右下腹痛有酷似急性阑尾炎穿孔的迹象。虽然在一般情况下溃疡穿孔不大，其中主要介于急慢性穿孔之间的胃穿孔又被称作亚急性穿孔，该症的临床症状不如急性穿孔剧烈，一般以局限性腹膜炎较为多见，其治疗方式以中西医结合非手术疗法为主，且痊愈概率极高。另外，慢性穿透性溃疡在胃穿孔中也极为多见，它的发生过程相对缓慢，主要位于十二指肠球部后壁及部分胃窦后壁或小弯溃疡浸及浆膜层，这种胃穿孔的形式主要是指与周围脏器或组织粘连然后才逐渐发生穿透，且穿入的组织主要以邻近脏器为主，如胰腺等[5]。

在本研究中，通过对两组患者进行临床研究发现，观察组患者在予以腹腔镜修补术治疗后，38例患者的各项临床指标均显著优于采用开腹修补术治疗的38例对照组，如观察组术后1 h、24 h、48 h、72 h等血清GAS水平及PSRT、AET及平均住院时间等，这主要与腹腔镜修补术良好的临床治疗效果相关。切口小、痛苦少、恢复快是腹腔镜技术最为显效的特征，同时由于该技术术后瘢痕以及美学价值高而在各个年龄阶层患者中的受欢迎程度均极高。其中最为常见的腹腔镜技术有胃、十二指肠溃疡穿孔修补术、结肠切除术、肾上腺切除术等。腹腔镜修补术作为当前临床医学中较先进的手术方法，它带有微型摄像头的器械[6]。腹腔镜技术主要是指利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：如在冷光源照明的情况下，将直径为3～10 mm的腹腔镜镜头插入腹腔内，再应用数字摄像技术将腹腔镜镜头所拍摄到的图像记性处理(光导纤维传导)，并将其及时呈现在专用监视器上[7]。从临床医学发展的角度来看，腹腔镜手术的开展，不仅有效减轻了患者开刀时的痛楚，同时也极大程度地缩短恢复期，降低临床费用。因此在临床医学中使用极为广泛。而与腹腔镜修补术相比，开腹修补术的效果就相对不太突出。在冯驰等学者的研究中，通过对62例胃穿孔患者实施腹腔镜修补术治疗后发现，患者的手术时间、肛门排气时间、住院时间、术中出血量，术后1 h、24 h、48 h、72 h血清GAS水平以及临床疗效等均显著优于采用传统的开腹修补术治疗的62例胃穿孔患者[8]，而在杨河等学者的研究中证明了上述研究的准确性。这与本研究中的研究结果在某种程度上也是极为相近的。

综上所述，在胃穿孔术后胃肠动力恢复的情况中，无论是从单项治疗结果来看，还是从整体效果来看，腹腔镜修补术的临床疗效均显著优于传统的开腹修补术。但还应注意的是，虽然腹腔镜技术在临床医学中应用较为广泛，且临床研究也取得较大的进展，但由于实验数据与临床治疗经验之间的差异，使得它在临床医学中的应用还有待更进一步的提升。