连续性血液滤过对高脂血症性重症急性胰腺炎的临床疗效观察

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(石河子市人民医院，新疆 石河子 832000)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP) 是临床常见的高危急腹症，病情发展快，患者死亡率高[1]，常见病因有胆道疾病、过量饮酒或酗酒、高脂饮食、暴饮暴食等[2]。近年来随着国人生活水平提高，过量饮酒、高脂饮食、运动少等因素导致高脂血症发病率明显上升，由高脂血症引起的急性胰腺炎的发病率也随之提高。有研究显示，高脂血症性重症急性胰腺炎(Hyperlipidemic severe acute Pancreatitis，HSAP)占同期胰腺炎的32.7%[3-4]。本文对我院2010年1月～2017年5月收治的31例HSAP患者为研究对象进行回顾性分析研究，旨在探讨连续性血液滤过治疗(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)对HSAP患者的疗效及预后。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：2010年1月～2017年5月新疆石河子人民医院收治的具有完整临床资料的HSAP患者31例，其中男20例，女11例，年龄31～58 岁，平均(44.3±11.2)岁。根据治疗方案分为CVVH组和非CVVH组。两组对象年龄、性别、APACHEⅡ评分、三酰甘油(TG)浓度及主要并发症(包括呼吸衰竭，急性肾损伤、休克及后期腹腔脓肿)等一般资料进行对比，差异无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。详见表1。

表1两组患者基本资料比较

项目CVVH组非CVVH组P值例数(例)1615>0.05年龄(x±s,岁)43.7±12.145.6±11.8>0.05性别(男/女,例)11/59/6>0.05APACHEⅡ(x±s,分)15.7±3.215.1±3.9>0.05TG(x±s,mmol/L)28.12±7.6532.47±11.94>0.05主要并发症(例)46>0.05

1.2纳入标准：所有病例均符合2014年《急性胰腺炎诊治指南》所规定的诊断标准，同时符合高脂血症性重症急性胰腺炎的诊断标准[5-6]：①具有重症急性胰腺炎(SAP)的临床表现；②血脂明显升高，血清TG≥11.3 mmol/L，或TG 5.6～11.3 mmol/L但血清呈脂浊；③具有胰腺炎的影像学证据(如CT、B 超)；④APACHEⅡ评分均≥8 分；⑤排除其他病因(胆道疾患、酗酒、药物、肿瘤、外伤等)导致的HSAP。

1.3治疗方法

1.3.1常规治疗：非CVVH组所有患者均根据病情给予常规治疗：①早期禁食水、胃肠减压；②药物降脂；③抑制胰腺分泌、制酸；④抗休克、抗感染，改善微循环；⑤纠正内环境紊乱；⑥其他对症治疗：如止痛、导泄、机械通气等。

1.3.2CVVH组：采用常规治疗+CVVH治疗：在非CVVH组治疗的基础上，入院后即给予CVVH治疗。CVVH机型号：德国金宝Prismaflex系统，滤器：M100配套(AN 69膜，面积0.9 m2)。置换液配方：0.9%氯化钠注射液2 000 ml、5%碳酸氢钠注射液125 ml、注射用水500 ml、50% 葡萄糖注射液10 ml、25%硫酸镁注射液1.8 ml、10%葡萄糖酸钙注射液24 ml、10% 氯化钾注射液8 ml。血流150～200 ml /min，置换液流量35～45 ml /(kg·h)。CVVH时间48 h，滤器每12小时更换一次。后根据病情决定是否需再次行CVVH。

1.4观察指标：比较两组患者：①治疗前、后血清TG、血淀粉酶(AMY)、APACHEⅡ评分；②氧合指数(PaO2/FiO2)、C反应蛋白(CRP)及血肌酐(Cr)水平，③AMY恢复时间、转手术率、并发症及住院时长。

2 结果

2.1CVVH组和非CVVH组患者治疗前后血清TG、AMY、APACHEⅡ评分比较：两组患者治疗前血清TG、AMY、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后两组患者血清TG、AMY水平均呈下降趋势，APACHEⅡ评分与治疗前也明显降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)；CVVH组患者与非CVVH组治疗后结果比较，血清TG、AMY水平下降均低于非CVVH组，APACHEⅡ评分亦明显低于非CVVH组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2CVVH组和非CVVH组患者治疗前后PaO2/FiO2、CRP、Cr水平的比较：两组患者治疗前PaO2/FiO2、CRP、Cr水平，差异无统计学意义(P>0.05)，经治疗后两组患者CRP、Cr水平均呈降低趋势，PaO2/FiO2呈升高趋势，且CVVH组升高明显，与治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；CVVH组患者与非CVVH组治疗后结果比较，CRP、Cr水平下降均明显低于非CVVH组，PaO2/FiO2明显高于非CVVH组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数时间TG(mmol /L)AMY(U/L)APACHEⅡ(分)CVVH组16治疗前28.12±7.65588.37±34.7515.7±3.2治疗后12.08±3.51①②50.09±19.71①②10.1±2.5①②非CVVH组15治疗前32.47±11.94648.54±64.4715.1±3.9治疗后18.47±4.39①87.02±21.85①13.2±2.4①

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与非CVVH组治疗后比较，②P<0.05

组别例数时间PaO2/FiO2(mm Hg)CRP(mg/L)Cr(μmol/L)CVVH组16治疗前205.8± 21.3212.4±40.1233.7±40.1治疗后259.4 ± 22.5①②85.7±14.2①②101.9±20.7①②非CVVH组15治疗前209.2 ±19.5215.3±50.6231.5±33.9治疗后219.7 ± 20.2138.9±17.2①178.4±35.2①

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；与非CVVH组治疗后比较，②P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.3CVVH组和非CVVH组患者治疗后AMY恢复时间、转手术率、并发症及住院时长比较：CVVH组患者治疗后AMY恢复时间明显短于非CVVH组，差异有统计学意义(P<0.05)，CVVH组转手术2例，并发症4例，其中入院后积极治疗但症状无改善，穿刺物涂片找到细菌即与转行手术1例，脓肿清除术1例；非CVVH组转手术6例，并发症9例，两组比较，CVVH组转手术率低、并发症少，且住院时间短，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者AMY恢复时间、转手术率、并发症及住院时长对比

组别AMY恢复时间(x±s,h)转手术率[例(%)]并发症[例(%)]住院时长(x±s,d)CVVH组(n=16)6.15±1.20①2(12.5)①4(25.0)①20.64±4.85①非CVVH组(n=15)11.84±2.756(40.0)9(60.0)33.75±6.27

注：与非CVVH组比较，①P<0.05

3 讨论

近年来，随着经济的发展，人民生活习惯、饮食结构也发生了巨大改变，运动减少、高热量食物的过量摄入及过量饮酒等导致高脂血症的发病率居高不下[7]，而由高脂血症引发的SAP发病率也呈上升趋势，有研究显示，TG 水平越高，提示病情愈加严重，有TG 升高的SAP早期脏器并发症及后期并发脓肿、假性囊肿发生率亦增高[8-9]。

自1978年Betteridg等首先报道血浆置换治疗高脂血症后，近年来越来越多的研究将血液净化用于治疗高脂血症性胰腺炎[10]。在本研究也显示，使用CVVH组患者较非CVVH组患者转手术率和并发症发生率降低，住院时间亦明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，且对于使用CVVH的16例患者，在使用CVVH后，血清TG、AMY、APACHEⅡ评分、PaO2/FiO2、CRP及Cr水平等指标均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。

笔者认为CVVH通过对流、弥散和吸附的过程，非选择性地清除重症胰腺炎患者体内过度激活的炎性因子，由本研究结果可见，CVVH组患者CRP水平明显低于非CVVH组，证实这一推论与相关研究结果一致[11]。研究提示，CVVH对HSAP患者可纠正其酸碱平衡紊乱，维持其内环境的稳定；且本研究结果还显示，CVVH还能够及时降低患者血浆TG及AMY水平，防止胰腺损伤的进一步加重[12]。CVVH降低患者血浆TG水平的原因为滤器可以吸附TG，而滤器吸附TG对中分子物质的清除效率会降低，因此，笔者采取了12 h更换滤器，来增加治疗效果。

综上所述，本研究提示，针对HSAP患者除常规治疗外，同时进行CVVH能快速降低患者的TG及AMY水平，有效改善HSAP的预后，是治疗HSAP的有效方法之一。由于本研究样本量少，希望今后有多中心、大样本前瞻性研究数据来进一步证实CVVH在HSAP中的治疗作用。