腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制的临床研究

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(云浮市人民医院，广东 云浮 527300)

2015年美国开始提出精准医学的理念，是以个体化医疗为基础,实现对疾病和患者个性化、精准化治疗，旨在以最有效、最安全、最经济的医疗服务获取个体和社会健康效益最大化，但如何在实际临床实践中实现仍是摆在我们面前的难题[1-2]。近年来，结肠癌发病率和病死率不断攀升，虽然腹腔镜手术治疗结肠癌已在国内外广泛开展，但手术质量参差不齐，对患者预后影响较大[3-7]。如何将精准医学理念应用到腹腔镜结肠癌手术中是本项目的研究核心问题，本文研究探讨在腹腔镜结肠癌手术中践行精准医学理念的有效途径和技术方法，规范手术操作，制定手术质量控制体系，有效改善患者预后，创造良好的社会效益和经济效益。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院于2016年6月～2018年5月行腹腔镜结肠癌手术治疗的结肠癌患者16例作为研究组，其中男10例，女6例，年龄39～75岁，平均(57.83±6.41)岁，升结肠癌8例，横结肠癌2例，降结肠癌4例，乙状结肠癌2例。另选择我院于同期行腹腔镜结肠癌手术治疗的结肠癌患者20例作为对照组，其中男11例，女9例，年龄41～75岁，平均(58.42±5.85)岁，升结肠癌9例，横结肠癌3例，降结肠癌6例，乙状结肠癌2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准：①纳入标准：术前肠镜及病理证实为结肠癌；无上腹部手术史；图片及手术录像等资料记录完整；签订知情同意书者。②排除标准：合并其他恶性肿瘤如肝癌、肺癌、胃癌等；合并肝肾功能、心肺功能严重异常者；精神疾病者。

1.3方法：对照组采用常规腹腔镜结肠癌手术治疗；观察组：采用腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制治疗，具体方法如下：①术前采用Definition Flash扫描机(西门子)行双能量腹部增强扫描，扫描期间打开管电流自动调节技术，管电压：80/140 kV，球管旋转0.28 s/r，管电流200 mA，螺距1.1，探测器准直器128 mm×0.6 mm，注射速率为4～4.5 ml/s。用欧乃派克和威视派克为对比剂，对比剂总量80～120 ml，注射速率为4～4.5 ml/s。采用触发扫描模式，延迟10s监测，监测阈值200 HU，触发后延迟5 s启动动脉期扫描，然后于动脉期后18 s开始对静脉期进行扫描，扫描方向从足到头，从肝顶到耻骨联合为扫描范围。扫描结束后以迭代重建法重建图像，层厚1 mm。然后将80 kV静脉期及动脉期重建图像调入西门子SNYGO VIA后处理工作站，再选择在CT血管成像诊断方面的两位经验丰富主任医师，结合冠状位、矢状位和轴位进行最大密度投影法、多平面重建法对图像处理和三维血管重建。②手术方法：采用5孔法标准中间入路腹腔镜结肠癌手术。

1.3.1血管处理：首先经腹腔镜高清视频系统肠系膜上静脉及回结肠静脉，将回结肠血管蒂连同系膜向外上方牵拉，再于患者回结肠血管与肠系膜上静脉夹角处“开窗”进入右侧间隙，沿着Gerota筋膜和Toldt筋膜的融合筋膜间隙充分拓展，将十二指肠水平部、降部及胰头、肾前筋膜解剖出，且显露出患者下腔静脉和输尿管，解剖出肠系膜上静脉腹侧面和回结肠动、静脉，在回结肠静脉汇入肠系膜上静脉的根部结扎离断回结肠血管且对患者淋巴结进行清扫；继续向头侧裸化外科干且逐个在根部结扎离断结肠血管。

1.3.2结肠游离：采用尾侧和头侧双向会合法。助手提起胃且给予一定张力后，在患者胃网膜血管弓外将胃结肠韧带切开后进入胃网膜囊，在与已扩展的Toldt间隙贯通后继续向肝曲游离，直至将患者肝结肠韧带离断。再从回盲部开始，向近端游离回肠10 cm以上，继而向患者头侧沿脏、壁层腹膜交界线游离升结肠至与已游离的肝曲汇合。

1.3.3体外吻合：取患者正中绕脐切口，采用切口保护器(一次性)进行保护，将游离好的结肠和部分回肠取出，离断两端后做回-横结肠侧侧吻合。

1.4观察指标：①观察两组术中出血量、术中淋巴结清扫数目和住院时间；②观察两组术后肠功能恢复时间、肛门排气时间和并发症发生情况；③观察两组术后3个月生活质量改善情况，采用肿瘤患者生活质量量表(QLQ-C30)评估，该量表适用于各种癌症患者，共30个条目，包括5个功能子量表、9个症状子量表和1个总健康状况子量表。总体健康状况分7个等级，评分依次为1～7分；其他条目评分分为4分等级，评分依次为1～4分。前28个项目得分越高则说明患者功能状态越差，而最后两个项目得分越高则说明患者功能状态越好。

2 结果

2.1两组术中出血量和术中淋巴结清扫数目比较：见表1。研究组术中出血量少于对照组，且淋巴结清扫数目多于对照组(P<0.05)。

组别例数术中出血量(ml)淋巴结清扫数目(枚)研究组16132.14±28.3113.27±0.48对照组20176.52±16.5911.98±0.72t值5.8746.148P值<0.05<0.05

2.2两组术后肠功能恢复时间、肛门排气时间和并发症比较：见表2。研究组术后肠功能恢复时间和肛门排气时间快于对照组(P<0.05)；而两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

组别例数肠功能恢复时间(x±s,h)肛门排气时间(x±s,h)并发症[例(%)]研究组1652.71±5.2956.38±4.730(0.00)对照组2067.48±7.2169.81±2.582(10.00)t/χ2值6.84410.8610.324P值<0.05<0.05>0.05

2.3两组术后3个月QLQ-C30评分比较：见表3。研究组术后3个月躯体功能、情绪功能、认知功能、疲劳和疼痛评分低于对照组，而总体健康评分高于对照组(P<0.05)；而两组术后3个月角色功能、社会功能、恶心与呕吐、睡眠、食欲、腹泻、呼吸困难、便秘和经济领域评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

项目研究组(n=16)对照组(n=20)t值P值角色功能3.28±0.983.45±0.760.587>0.05躯体功能6.85±0.427.93±0.715.370<0.05社会功能4.23±0.744.35±0.920.423>0.05情绪功能4.32±0.646.13±0.827.234<0.05认知功能2.15±0.382.84±0.494.625<0.05疲劳3.84±0.645.07±0.824.916<0.05疼痛2.15±0.322.85±0.286.996<0.05恶心与呕吐2.16±0.472.21±0.640.261>0.05睡眠1.09±0.351.12±0.310.273>0.05食欲1.68±0.541.70±0.740.090>0.05腹泻1.34±0.721.51±0.930.601>0.05呼吸困难1.02±0.351.07±0.360.419>0.05便秘1.23±0.291.26±0.410.247>0.05经济领域2.17±0.562.23±0.810.252>0.05总体健康9.38±0.427.62±0.5910.055<0.05

3 讨论

近年来结肠癌发病率和病死率不断攀升，国内大部分患者肿瘤分期为中晚期，极大的危害了人民群众的生命安全[8-10]。目前国内外多项前瞻性随机对照研究已证实，腹腔镜结肠癌手术的近期结果明显优于传统的开腹手术，包括疼痛轻、对肺功能影响小、术后胃肠功能恢复快和生存质量提高等优点[11-15]。但由于缺乏明确的质量控制体系，手术质量参差不齐。

21世纪以来，临床医学掀起了一次理念的革命，超越循证医学，从分子生物学本质思考疾病，依据驱动因子将疾病重新分类，实现对疾病精准的诊断、分期、评估，以达到精准的预防及治疗，从而迈向精准医学的时代[16]。精准医学是医疗保健的生物医学新策略,旨在提高患者特异性和个性化诊断、医疗决策及临床预后,从而改善患者生活质量[17]。精准医疗模式本着患者的最大获益和社会医疗投入的高效配置为宗旨,结合现代流行病学和预防医学、临床诊断学和治疗学、分子医学、医学信息学技术以及卫生经济学和医学社会学,使传统的医疗模式走向整合化，为每一个人提供量体裁衣般的疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复计划，以最小资源投入获取最大健康保障，从而提高整体人群的健康水平[18]。本文通过对腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制研究结果显示，研究组术中出血量少于对照组且淋巴结清扫数目多于对照组，提示腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制可降低术中出血量及增加淋巴结清扫；研究组术后肠功能恢复时间和肛门排气时间快于对照组，提示腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制可改善胃肠功能；研究组术后3个月躯体功能、情绪功能、认知功能、疲劳和疼痛评分低于对照组而总体健康评分高于对照组，提示腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制可改善患者生活质量。

综上所述，腹腔镜结肠癌手术质量精准化控制的临床效果显著，值得临床借鉴，具有重要研究意义。