全程精细化营养管理对胃肠肿瘤患者术后恢复的效果

(江苏省高邮市中医医院外科，江苏 高邮 225600)

患者营养状况与手术效果及疾病转归密切相关[1]，文献报道：胃肠道肿瘤发生营养不良概率可达 30%～70%，尤其是高龄患者[2]，EN因其贴合人体生理状况，在临床已广泛应用，但其并发症发生率高达20%～40%[3]，目前对营养风险围手术期肿瘤患者实施EN获益认识是一致的[4]。本文旨在探究胃肠道肿瘤患者实施全程精细化营养管理术后恢复的情况，以更科学的支持方式提供给患者，提高营养吸收率，提高舒适感，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2015年10月～2018年1月入住我院外科的患者80例。纳入标准：①年龄≥18岁，病理学及影像学检查确诊为胃肠道肿瘤 ，未见远处转移；②经NRS2002评估术前营养风险评分≥3分、未放疗化疗患者；③术后采用统一品牌及型号的鼻肠管或空肠造瘘管；④EN营养产品统一由本院提供如维沃、爱伦多、白普力、百普素、瑞能等；排除标准：①术前梗阻不通及有腹胀等不适；②术后不能置管喂养。按随机数字分法分为试验组和对照组各40例，患者及家属签署知情同意书，入组时评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常规干预：对照组术前常规膳食指导，术后予以PN支持，患者胃肠功能恢复后给予EN，关注并记录患者腹胀、腹痛等不耐受症状及其程度，及时汇报医生予以相应处理。

1.2.2试验组干预：①EN相关知识宣教：成立营养支持小组(Nutrition Support Team，NST)：小组成员由营养师、责任医生及专科护士、患者及家属组成；患者入院24 h内应用NRS2002进行营养风险评估与筛查，总评分≥3分者按照方案入选，结合手术创伤、术后器官功能恢复等情况制定个性化干预方案、以PPT或床边个别指导的方式讲解EN有效路径：配方+耐受+锻炼=营养，增强患者及家属对营养治疗的需求和依从性。②EN支持及调控：患者术前7～10 d遵医嘱每天口服营养液500 ml分5～6次间断服用，术中放置鼻肠管或空肠造瘘管,术后麻醉苏醒后咀嚼无糖口香糖，利用假饲原理，刺激消化液分泌促进胃肠恢复，同时达到清洁口腔的作用，减轻不适感[5]。第一天血流动力学稳定后自喂养管输注500 ml生理盐水(20 ml/h泵入)，无明显不适，第2天以氨基酸为氮源的EN液500 ml(20 ml/h泵入)，如无不适第3天逐渐增速加量至1 000 ml(24 h内泵入)，术后第4天予以短肽为氮源的EN制剂1 500 ml(24 h内泵入)，术后第5～7天完全整蛋白型EN制剂，能量不足部分由PN补充，当EN达到可提供患者>60%的能量和蛋白质目标剂量时，即停止PN；③早期活动：鼓励并指导患者早期下床活动，手术当天麻醉清醒拔管后深呼吸运动5次/h，6 h后床上活动肩部、左右侧身、抬臀、抬腿，术后第1天下床活动按“333”原则评估：疼痛评分3分、意识生命体征稳定、引流管处敷料干燥，协助坐于床边3 min；患者无特殊不适，协助站立3 min，深呼吸无直立不耐受后协助行走50～100米 ，上下午各一次，术后2～3 d可协助行走150～200米，活动幅度以循序渐进不感疲劳为度，促进肠蠕动，利于营养液充分吸收、利用，改变营养状态。④专科护理：NST成员依据患者喂养舒适程度建立营养干预档案，使用EN输液泵及专用管路泵入，管道标识粘贴位置合理清晰，妥善固定管道以防非计划拔管，定期评估患者的营养状况，对于出现不耐受症状者应积极查找原因，优化输注技术，重新评估胃肠功能情况及时调整干预方案，做好营养支持记录。

1.3观察指标：①EN相关并发症发生情况：观察并记录患者腹痛、腹胀、腹泻、胃潴留、误吸例数及耐受性百分比，见表1；②术后恢复情况：记录两组患者术后肛门排气、首次下床时间及住院天数，见表2；③营养状态对比：采用统一计量器，记录两组患者术前、术后第8天的体重、白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)，见表3；④耐受性判断标准：耐受性好：无任何不适症状；耐受性中等：患者在EN过程中出现上述症状中的任何一项并通过改变速度或配方等可以坚持者；耐受性差：经过相关症状处理仍很严重须停止EN，重新评估或更改营养方案。

2 结果

2.1EN相关并发症及耐受例数比较：见表1。试验组耐受例数高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，并发症状比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组术后胃肠功能恢复情况：见表2。对照组恢复时间长于试验组，两组对比，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3营养状态对比：见表3。试验组状态优于对照组，两组对比，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1肠内营养期间并发症及耐受性比较[例(%)]

组别例数腹痛腹胀腹泻胃潴留误吸耐受率(%)试验组401(2.5)2(5.0)1(2.5)0090.0对照组407(17.5)20(50)13(32.5)3(7.5)2(5.0)45.0t值2.2235.6493.1391.7781.143-4.767P值0.0320.0010.0030.0830.1590.001

组别例数排气时间(h)术后首次下床时间(h)住院时间(d)试验组4076.50±7.3325.49±2.2813.93±1.69对照组40100.78±10.1838.97±4.2218.80±2.14t值15.06423.93416.010P值<0.001<0.001<0.001

组别时期体重(kg)ALB(g/L)TP(g/L)P值试验组术前64.71±12.4144.35±5.4265.02±3.91>0.05术后8 d60.60±12.7043.43±3.5264.05±3.11<0.01对照组术前63.34±13.2345.15±5.2064.22±3.41>0.05术后8 d56.61±1.2138.51±4.2060.6±62.81>0.05

3 讨论

胃肠肿瘤患者围手术期EN的作用：张伟等认为对存在营养风险的胃肠肿瘤患者围手术期EN治疗近远期获益是相同的[6]，EN不但供给热量，也包括减轻患者的病理生理应激[7]。术前7～10 d口服营养液，有助于蛋白能量和营养底物的补充，改善患者的免疫能力，是促进患者术后加速康复的必要措施[8-9]；术后早期管饲虽然给予量是总量的1/4～1/3，但其作用不在于为机体提供营养素，而是通过营养供给肠道黏膜，实现刺激及局部营养肠黏膜上皮细胞，维持和维护肠黏膜结构和功能的完整性，这是PN不具备的。

提高EN支持患者的认识及依从性：本研究入选的80例患者，术前饮食无法满足机体营养需要，对营养与疾病的恢复之间关系及早期EN的认识和依从性普遍不高，加上对手术预期的不确定性，焦虑、紧张感较严重，试验组营养实施不仅依靠医护人员，还包括患者及家属的配合和参与，患者能够真实及时地反馈自身状况及需求，为个性化方案的制定及实施提供了有效证据，患者营养知识明显提升，知晓了早期EN及术后活动方案对营养状态及预后的影响，EN的需求及依从性同时提升，以更积极、稳定的心态配合治疗护理。个性化干预可提高EN的耐受性，缩短目标营养量时间。试验组术前营养干预的重点为强调营养液的优势及口服方法，保障干预方案落实到位，维护胃肠道功能弥补饮食供给的不足；术后建立个人营养档案，进行专项质控检查，营养液输注过程中动态监测的舒适性变化，对有喂养不适的患者使用喂养泵缓慢泵入[10]，改变营养配方、使用胃肠动力药物等主动干预，提高EN的耐受性，减少胃内容物反流降低吸入性肺炎的发生，避免盲目停止，尽量缩短目标喂养量的时间，确保最少有50%～65%目标量。

综上所述，EN满足生理需求，个性化的营养制剂不仅提供蛋白-热能，维生素、膳食纤维和微量元素等的供给也满足了患者的术后恢复需求，实施营养有效路径，护理管理流程的执行，患者住院天数明显缩短，达到快速康复的目的。