风险评估在呼吸科多重耐药菌医院感染防控中的作用

(福建省南平市第二医院，福建 南平 354200)

多重耐药菌(MDRO)指对通常敏感的常用三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。呼吸科患者因肺部感染反复发作、基础疾病多、免疫力低下、抗菌药物及激素的广泛使用，发生MDRO感染几率很高，而MDRO感染患者及携带者是医院内多重耐药菌传播的主要来源，翁绳凤等对下呼吸道标本中检出的3 062细菌进行耐药性监测分析，其中耐药菌株为1 088例，约占35.53%[1]。如此高的耐药菌检出加之呼吸科病区密集度极高的住院环境给MDRO医院感染防控增加了很大的难度。本研究主要通过对呼吸科患者开展风险评估，对高危患者尽早执行预防性的接触隔离措施，达到有效控制MDRO医院内传播的目的，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：将2016年1月1日～12月31日呼吸科住院患者2 435例作为对照组，实施风险评估后的2017年1月1日～12月31日住院患者2 552例作为观察组，对两组患者MDRO发生率及MDRO医院内获得情况进行监测统计分析。MDRO检出病例包括感染和定植；发生率统计公式为调查时段内MDRO检出患者数/住院患者总数×100%；MDRO医院内获得界定：入院后首次病原学检查未发现而在住院过程中(超过1周)检出MDRO，包括感染、定植，同一患者多次送检多种标本分离出相同药敏结果的MDRO视为重复菌株，只计算第一次标本检出MDRO结果。

MDRO选择临床常见的五种：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青酶烯类铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐碳青酶烯类鲍曼不动杆菌(CR-AB)、产超广谱β-内酰酶肠杆菌、耐碳青酶烯类肠杆菌(CRE)。

1.2研究方法

1.2.1对照组：仅在患者检出MDRO后执行消毒隔离系列措施，包括：患者单间或床边隔离安置、严格手卫生、高频物表每日消毒、物品专用或一用一消毒、隔离衣的评估使用、医疗废物安全处置等。患者连续2次(≥24 h)标本送检未检出MDRO时解除隔离。

1.2.2观察组：患者入院后实施风险评估并根据评估等级采取相应的预防性接触隔离措施。评估方法：参考相关资料如吕爱爱等[2]对下呼吸道多重耐药菌感染的11项有统计学意义的危险因素中，列出年龄、住院天数、抗生素使用情况、侵入性操作、基础情况等五个项目制定成评分表，由经管医生负责对每一位入院患者按项目进行风险评估。评估项目见表1。

表1MDRO感染风险评估表

评估项目评估内容评估得分一年龄(单选项)≥70岁3分50～70岁2分<50岁1分<30岁0分二住院天数(单选项)≥30 d3分≥14 d2分≥7 d1分<7 d0分三抗生素使用情况(多选项)正在使用或近期使用过1分疗程超过2周1分联合用药1分限制性抗生素使用1分四侵入性操作(多选项)留置胃管1分气管镜操作1分机械通气2分五基础情况(多选项)吸烟史1分脑血管疾病1分COPD2分

1.3评估标准：根据风险评估等级采取相应的干预措施。评估分值为0～18分，评估结果分为4个风险等级。0～4分为低危级；5～8分为中危级；9～12分为高危级；≥15分极高危级。

1.4护理措施：低危级患者：按呼吸科患者一般护理措施。中危级患者：与患者沟通尽可能进行进行主动筛查，主要是采集痰标本送检，无痰标本可动员患者给予咽拭子或鼻拭子筛查，如有检出MDRO，则执行MDRO的消毒隔离系列措施，未送检与未检出者按一般护理措施。高危级患者：无论是否检出MDRO，均应严格执行MDRO的消毒隔离系列措施。极高危：无论是否检出MDRO，必须给予单间隔离，并严格执行MDRO的消毒隔离系列措施。

1.5统计学方法：应用统计软件SPSS进行统计分析，计数资料用率(%)的比较，采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MDRO风险评估结果：观察组患者2 552例，完成入院风险评估患者为2 338例，评估率为91.61%；患者评估等级结果为极高危患者6例，高危患者442例，两者占比为17.55%；中危患者1 332例，占比为52.19%；低危患者558例，占比为21.86%。评估结果表明，本院呼吸科患者大多均伴有多重耐药菌感染风险。

2.2MDRO发生率与医院感染占比 ：对照组出院患者2 435人次，送检标本2 419例次，检出细菌805株，其中MDRO检出80株，多重耐药菌检出率为9.93%，发生率为3.28%。观察组患者2 552例，送检标本2 744例次，检出细菌722株，MDRO检出66株，检出率为9.14%，发生率为2.58%。两组MDRO发现率无明显变化(P>0.05)。

对照组检出多重耐药菌80株，其中医院内获得28株，占MDRO检出比率为35%，观察组医院内获得仅13例，占MDRO检出菌比率为19.69%。两组多重耐药菌医院内获得构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者MDRO检出分布情况见表2。

表2实施评估前后MDRO检出分布情况[例(%)]

MDRO对照组(n=80)观察组(n=66)产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌49(61.25)44(66.67)CRE11(13.75)6(9.09)MRSA14(17.50)9(13.63)CR-PA5(6.25)5(7.57)CR-AB2(2.50)2(3.03)

3 讨论

下呼吸道MDRO感染是患者自身的内环境、侵袭性治疗措施和医院环境等多种因素综合作用的结果[3]。对于患者自身环境等危险因素造成MDRO感染的发生，目前属于难以控制环节，尽管近年来，合理使用抗菌药物遏制MDRO已成为医院管理的重要内容，但在短期内仍很难解决抗菌药物选择性压力造成的细菌产生耐药性的问题。在多重耐药菌感染防控中，如何预防与控制院内交叉传播仍是各家医院的主要工作。国家卫生部办公厅印发的《MDRO感染预防与控制技术指南(试行)》明确指出，对MDRO感染患者严格实施隔离措施，以预防与控制MDRO在医院内流行和暴发[4]。隔离措施主要是针对MDRO检出后的患者实施，但如何早期识别多重耐药菌患者仍存在困难。黄勋等在《多重耐药菌医院感染预防与控制专家共识》中提出MDRO监测是MDRO医院感染防控措施的重要组成部分，常用监测方法包括主动筛查，可早期发现MDRO定植者[5]。而顾克菊等在研究中提出MDRO防控策略应该包括对所有有定植风险的患者进行主动筛查，对ICU患者实施主动筛查前后MDRO的发病密度由28.56‰下降到13.71‰[6]。但在基层医院，由于经济落后、患者认识不到等原因使主动筛查的开展有一定难度，同时受微生物实验室检测水平、标本采集时间、标本质量等因素影响，病原学检查阳性率不高。因此，仅对检出MDRO患者实施消毒隔离措施具有一定的局限性，容易造成无症状的MDRO定植者成为医院感染来源，甚至是造成MDRO医院感染暴发流行。

本次研究通过对入院患者进行MDRO风险评估，并根据评估结果采取预防性的消毒隔离措施，使呼吸科MDRO医院内获得情况得到明显改进，说明呼吸科患者存在医院内交叉感染风险。MDRO医院内获得比率下降也表明对多重耐药菌感染风险患者实施预防性的干预措施能有效减少患者医院获得MRDO的几率。在研究过程中发现，对患者实施风险评估后可有效提高医务人员对MDRO的认识，使其从思想上重视对每一位入院患者的管理，包括感染患者微生物标本及时送检，对中、高危风险患者强化手卫生、物品专用或一人一用一消毒、高频接触物品每日消毒等系列措施能得到自觉有效的落实，从而减少了MDRO在科内的交叉传播，降低了病区内多重耐药菌医院内感染的发生。由于条件限制，本研究未能对检出的MDRO菌株进行同源性分析，同源性分析能更好地证实感染菌株是否存在交叉传播的情况。