农村合作医疗的时代作用与当代启迪
—— 以河北沧州为例

郑 斌

（厦门大学嘉庚学院通识教育部 福建厦门 363105）

一、问题的提出

农村合作医疗“是人民公社社员依靠集体力量，在自愿自助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”。曾被世界银行和世界卫生组织誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，被称为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和成功的“卫生革命”。世界卫生组织（WHO）高度评价中国：“在落后国家的经济水平上达到了先进国家的医疗水平”。遗憾的是，这样一个符合中国国情、富有中国特色和时代特征并在那个特殊年代比较成功解决了亿万农民“求医问药”难题的民生工程和医疗保障制度，上世纪八十年代初，迅速衰退直至退出历史舞台。值得庆幸的是，农村合作医疗巨大的时代作用和深远的影响力并没有消失。本世纪初，党中央把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标，并把社会主义市场经济条件下的“以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的农村医疗基金模式冠以“新型农村合作医疗②”名号，顺应了民意，迅速推广并得到农民群体的积极而普遍的拥护，在一定程度上，与农村合作医疗在农民群体尤其是中老年农民群体心目中尚未消失的美好记忆不无关联。

事实上，作为世界最大的发展中国家，现阶段我国在解决农民医疗保障问题上，还有很长的路要走。“新农村合作医疗”制度实行以来，虽然在一定程度上缓解了农民“看病难看病贵”矛盾，但“大病一场，小康泡汤”“因病致贫”“因病返贫”现象仍严重困扰着广大农民群众和各级党委政府。国务院扶贫办建档立卡数据显示，截至2013年，因病致贫、因病返贫贫困户有1256万户，占建档立卡贫困户总数的42.4%，比例接近一半。“河北省贫困户中有61%是‘因病致贫’或‘因病返贫’”；沧州市“健康扶贫工作涉及人员多、部门多、范围广，据初步摸底全市共有4048户，5490人，如果再加上农村独生子女死亡、伤残家庭，数量可能还要多”，仅南皮一个县“2016年尚（就）有548户，1540人因病致贫”。

综上所述，一方面，“新农村合作医疗”尚处于起步阶段，亟需进一步完善。另一方面，农村合作医疗曾在相当长的历史时期内在解决农民“求医问药”困难中发挥了巨大的时代作用，惠及过亿万农民，在广大农民的记忆中留有美好的回忆乃至怀念。其思路、制度、措施对“新农合”制度的制定者、执行者而言有相当的当代启迪作用和实际借鉴价值，对农村合作医疗进行认真的研究和总结，是非常必要的。

二、沧州农村合作医疗概述

（一）农村合作医疗在沧州地区从推广到普及

我国农村合作医疗制度，最初是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。1959年11月，在山西省稷山县召开的全国农村卫生工作会议，对方兴未艾的农村合作医疗制度予以肯定。1960年2月，中共中央批转卫生部《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，同意该部“以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜”的意见并要求各地“参照执行”。1968年11月，毛泽东批转湖北长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”。12月5日，《人民日报》以《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》为标题，详细介绍乐园人民公社的合作医疗的做法，肯定“合作医疗制度解决了农民群众看不起病，吃不起药的困难，”赞扬“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根”。随后一年内，《人民日报》连续组织刊发了23期专稿，交流巩固和发展合作医疗的经验，赞扬合作医疗制度的优越性，将全国大办农村合作医疗运动进一步推向高潮。在全国农村合作医疗迅速推广的大好形势下，1968年，沧州地区农村合作医疗迅速步入快车道。当年，全区每个公社卫生院除留2—3人照常工作外，其余均下放到农村办合作医疗和当赤脚医生。农村卫生工作队也由防病治病转入办合作医疗和培训赤脚医生。1969年上半年，有2234个大队办起了合作医疗，占全区大队总数（5810个）的38.5%。孟村回族自治县百分之百的大队办起了合作医疗。1971—1972两年的时间里，地区卫生处组织得力干部深入农村社队搞调查研究，先后调查了四百多个大队，总结了搞合作医疗的经验。对沧州的经验，河北省和中央卫生部都予以充分肯定。1973年10月召开的全国卫生工作会议上，卫生局主要领导代表全省典型地区出席了会议。为巩固和发展农村合作医疗，1974年1月10日，地区卫生局制订了《农村合作医疗章程》（草案）。6月26日，在全省召开的合作医疗交流会上，青县大杜庄公社作为沧州地区的先进代表参加了会议。年底，地区卫生局设立了农村合作医疗科，加强了对农村合作医疗的具体领导。1976年，是全区农村合作医疗大发展的一年，为了指导合作医疗的健康发展，地区卫生局于1月，修订了《沧州地区农村合作医疗章程》（草案），各县、社（乡）、村也根据当地具体情况制定了章程，逐步使合作医疗向规范化发展。到1976年，全区实行合作医疗的大队发展到5575个；占大队总数的96.1%，1977年，全区全部实现合作医疗。

（二）巡回医疗送医下乡

1965年1月，毛泽东结合当时正在进行的农村社会主义教育运动，发出了“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的号召。为解决农村急需的医疗卫生人才紧缺问题，周恩来指出了两个途径：一是全国各医学院校必须为广大农村培养更多的医疗人才；二是城市必须帮助农村培养医务人员。“一定要组织大中城市工矿企业机关学校以及军队的医务人员，分期分批组成医疗队，到农村去，主要做两件事，一是治病，一是培养医务人员”。卫生部党组决定将城市卫生人员到农村开展巡回医疗作为一种制度，规定：凡主治医师以上的医药卫生技术人员，除年老体弱多病者外，都要分期分批轮流参加。据不完全统计，“文革”期间，全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，有十几万城市医务人员在农村安家落户。高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。全国5万多个农村人民公社，基本上都建立起了卫生院。巡回医疗制度一直延续至今。其间还出现了对口支援、文化科技卫生三下乡等形式，而前不久实施的“万名医师支援农村卫生工程”，则可以称为是巡回医疗的最新成果。为积极响应上级号召，沧州专区于1965年9月建立了农村卫生工作大队，地委、专署领导分任政委和大队长。大队下设办公室，由卫生局副局长任主任。各县、市和地直有关单位设中队。全区共抽调医务人员629人组成若干个医疗分队，深入农村防病治病，培养“半农半医”人才。沧州市各医院也积极响应，纷纷派出医务人员赴农村防病灭病，培训“赤脚医生”，帮助建立合作医疗站。截止到1967年底，共派出医疗队100多人次。1967年春，沧县、青县流脑大面积流行，市、县派出医疗队11支，医务人员450人。在巡回医疗中，大批医务工作者下乡与农民同吃、同住、同劳动，深入旧屋土炕，田间地头为老百姓“送医送药送健康”，医生群体既是广大农民群众的“健康保护神”，也是农民的贴心人，医患之间互相信任，互相关心，“医患一家亲”的情形随处可见，可谓建国至今“医患关系”最亲近的时期。

（三）培养培训“赤脚医生③”

组织“巡回医疗”送医送药下乡为农民服务的同时，为普遍提高农村医疗水平，最终解决农村“求医问药”难题，各级政府卫生医疗机构下大力气培养培训农村卫生人员，提高他们的技术水平，培训出的“赤脚医生”成为了为农民提供初级医疗服务的主要力量。1965年，卫生部提出了用“半农半读，农忙不学，农闲多学，边学边带，分段培训，两三年毕业”的办法培训农村“养得起，用得着，信得过”的“半农半医”和不脱产卫生员的方案，毛泽东夸奖“这个办法好”。“赤脚医生”的出现，是与县乡村三级医疗卫生网、合作医疗制度紧密相连的，他们并称为我国农村卫生工作的“三大法宝”。到1975年底，全国有赤脚医生150多万，生产队的卫生员、接生员390多万。1976—1977年，“沧州地区从1960年开始培训半农半医。沧州卫校从1960年—1985年先后培训半农半医、赤脚医生490名。河间县中等专业学校，1969年培训赤脚医生180人。肃宁县从1971年3月—1976年4月，在‘五·七’大学（肃宁中学）连续办了7期‘红医班’，培训赤脚医生400人”。1974年4月10日，地区卫生局、财政局下达了“1974年赤脚医生培训计划”，全年培训1500人，分两期进行。主要是提高赤脚医生的诊疗水平。以采种制用中草药、针炙技术、当地常见病、多发病的防治、计划生育“四术”（人工流产、上环取环、男结扎、女结扎）、危重病人的抢救及战伤救护为主要内容，结合学习一些中西医学基础理论，有条件的开展下腹部手术的技术训练。海兴县从1976年—1981年，连续6年办赤脚医生培训班，培训学员424名。为了支持赤脚医生培训，省财政先后两次下拨专款45万元支持沧州地区各县办卫校，建设赤脚医生培训基地。“文革”期间，全区先后在任丘等8县建立了卫生学校。

“赤脚医生”的广泛培养，在较短时间内解决了农村“缺医少药”的状况。到1976年，全区赤脚医生发展到14157人，卫生员28251人，接生员2080人，有4000多名赤脚医生能做阑尾炎等外科一般小手术，有500多名能做下腹部手术。涌现出一大批懂技术医德好的赤脚医生。献县陌南公社向阳大队赤脚医生郑恩，几年来认真学习医疗技术，理论联系实际，通过培训和业务实践，医疗水平有了很大提高，在抢救唐山地震伤员中，用中草药、针炙、土单验方治疗骨折、消炎、止痛收到很好效果。郑恩在大队认真贯彻预防为主的方针、宣传防病知识，使该村的发病率下降了50%。1976年6月，全国赤脚医生代表会议在上海召开。孟村县肖庄子公社东河大队赤脚医生张景来参加了会议，他是河北省唯一的一名代表。6月26日《沧州日报》以《红心暖千家》的标题，报道了他的事迹。来自沧县农村的温秀玲，15岁当赤脚医生，曾有7年赤脚医生经历，当年，作为村里的赤脚医生、乡里的妇幼保健大夫，她常常骑着一辆自行车穿梭于附近各村，不管刮风还是下雨，只要有人请大夫出诊，她立马前去。乡亲们说，这孩子吃得了苦、心善。一步一个脚印的从基层走来，一步一个台阶，不断提高自身政治素养和业务水平，成了代表着沧州市最高医疗水平的沧州市中心医院的党委书记兼院长，主任医师，并当选第十二届、十三届全国人大代表。2018年3月7号，《人民日报》刊发文章，报道了温秀玲关于“让乡村医疗力量强起来”的观点。温秀玲指出：“医疗机构要在乡村振兴战略中有所作为，强化医联体内部的紧密合作，让专家能主动深入到县乡村，指导和培训好基层医疗卫生人员，让乡村的医疗力量尽快强起来”，引起广泛关注，她的建议，应该与她有多年的赤脚医生和基层医疗卫生从业经历密切相关。

在大办合作医疗工作中，培养了大批会接生的赤脚医生和女接生员。并狠抓“新法接生”，提高新生儿成活率。“1977年，全区全年出生婴儿76843人，新法接生73207人，新法接生率达到95.3%，新生儿破伤风发病119人，发病率为2.58‰，比1975年下降了3.92%。为进一步提高接生质量，地区卫生局还制定了《新法接生人员守则》。由于新法接生质量的提高，新生儿破伤风也大幅度下降。1979年全区新法接生率平均达到97.65%，较1975年提高了12%。新生儿破伤风也由1975年的3.1‰，下降到0.18‰。在普及新法接生、提高新法接生质量的基础上，于1980年在城市和有条件的农村又提倡了科学接生，进一步做好产前检查、产后密切观察、正规处理以及产程记录。”在普及新法接生的生产队、乡、镇，基本上消灭新生儿破伤风，大大降低产褥热等发病率，产妇死亡和新生儿死亡率明显下降。“新法接生”“科学接生”，基本上消灭了旧法接生时代“只见娘怀胎，不见儿走路”的常见惨剧，提高了百姓的幸福指数，为社会主义建设积累了可观的人力资源。

（四）农村合作医疗时期的“自力更生勤俭办医”模式

现实生活中，药费高企是导致病患医药费用居高不下的重要原因。而农村合作医疗时期，病患该项费用却惊人的低廉。究其原因，第一，基层医院尤其是“赤脚医生”群体没有当下日趋严重的“逐利”驱动；第二，“自力更生勤俭办医”模式为最大限度降低医药费用提供了巨大空间。以沧州为例：地区的卫生行政主管部门积极提倡（医院医生）推广使用中草药，并要求中草药使用比例要在60%以上，有的地方中草药使用率高达80%。地区革委会卫生处1972年组团去山东省招远县参观，学习他们在办合作医疗中“三土”（土医、土方、土药），“四自”（自采、自种，自养、自制）的经验。回来后在全区广泛开展了“三土”上马，“四自”创业的群众运动，充分利用本地中草药资源，因陋就简地办起了土药房、土药厂。吴桥县韩庄公社大魏大队合作医疗站，是1969年开办的，他们坚持自力更生，勤俭办医的方针，初步改变了缺医少药的状况。赤脚医生采集了1百多种中草药标本，组织群众认药、采药，从十几岁的儿童到70多岁的老人都发动了起来。社员魏树森到外地挖河，步行几百里，带回中药牡蛎30多斤。1976年，采集中草药80多种，1600余斤，还利用闲散地种药15亩，自制了砸片机等十几种制药工具，制出丸、散、膏、丹及针剂片剂70多种。从1974年开始，全大队实行了免费医疗。清洁卫生也搞得很好，全大队四个卫生区，都配备了卫生员。使全村卫生面貌改观，社员健康状况好转，出勤率达95%以上。“1976年，沧州专区社办药厂发展到207个，队办土药房发展到1779个，种药1400余亩，采集野生药物11万多斤。制各种丸、散、膏、丹、片针剂、酊剂达100余种。自制药品占合作医疗用药的50%以上，减轻了社员和集体的负担。”

三、结语

第一，毛泽东“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的决策得到广泛深入持久的贯彻，是农村合作医疗取得成功的政治保障。

毛泽东对农民需要的关注是十分的严肃和认真，对农村卫生工作是非常重视的。1945年，毛泽东在《论联合政府》一文就指出“所谓国民卫生，离开三亿六千万农民，岂非大半成了空话”。中华人民共和国建立后，毛泽东反复强调要密切关注农民，他指出：“中国的主要人口是农民，革命靠了农民的援助才取得了胜利，国家工业化又需靠农民的援助才能成功”。并对卫生部门指示说：“要管的是五亿人口的生老病死，真是一件大事，极其重要。”。1956年3月，刘少奇听取卫生部党组工作汇报后指出：要把医疗网散布起来，哪里有人民，哪里就有医疗机构，以便于为人民治病。1963年3月，周恩来在接见钱信忠等的谈话中说“卫生工作要面向农村，卫生工作支援农业是长期的任务。”在接见全国卫生工作会议的代表时又指出：“卫生工作要面向农村，面向基层，面向厂矿，还要面向边疆。”1965年11月，周恩来在《农村卫生工作和计划生育问题》的报告中指出：“我国农村人口约占总人口的百分之八十七八，城市人口只不过占百分之十二三。如果我们的卫生工作不把重点放到农村，那怎么为劳动人民服务啊？为绝大多数劳动人民服务的口号等于没有兑现嘛”。政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了无与伦比、举世无双的外部支持。

第二，农村合作医疗是当时集体个人财富双匮乏背景下解决农村医疗卫生问题的成功创举，更是加深党同人民群众血肉联系，巩固执政之基的“民心工程”，至今仍有重要的现实指导意义。

“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，决策科学，推动有力。在全国广大农村长达十余年的时间内普遍建立“农村合作医疗”“赤脚医生”和“三级医疗保障”体制，是社会主义初级阶段低生产力水平中国农村集体财富和个人财富双匮乏条件下解决亿万农民求医问药难题，满足并保障人民起码的健康需求的必要的有效的政策措施和正确道路，惠及农村千家万户，以两个数据为例：“解放前中国婴儿死亡率在千分之二百左右，到1981年降低到千分之三十四点七，下降了千分之一百六十五点三；人均期望寿命也由解放前的35岁提高到1981年的67.9岁，增长了32.9岁。”正如世界卫生组织考察报告中高度评价的那样：“中国在占80%人口的农村地区发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式很适合发展中国家的需要。”“出钱不多，治疗便利；小病不出门，大病不出队”的便利和优势，使包括笔者在内的绝大多数亲身经历者印象深刻，对共产党对毛泽东对社会主义制度心存感激。至今仍有重要的现实指导意义。目前，“我国改革已进入攻坚期和深水区，需要解决的问题十分繁重，促进社会和谐稳定；实现社会公平正义，通过制度安排更好保障人民群众各方面权益。”这一结论是对国情和社会基本矛盾的冷静判断。中国是农业大国，深化改革开放必须从根本上解决“三农问题”尤其是农民“看病难看病贵”“因病返贫因病致贫”问题，最大限度使农民群众享受改革开放的红利，争取亿万农民更加热爱共产党，更加拥护社会主义制度，更加支持改革开放向深层次推进。

[注释]

①农村合作医疗是新中国成立后建立起来的具有鲜明中国特色的农村医疗保障制度,“合作医疗”一词，最早见于中共中央文件并作为农村医疗保健制度正式提出，是1959年12月卫生部党组上报中共中央的《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》。该《报告》附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》，把人民公社社员集体保健医疗制度称为“合作医疗”。

②2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，简称“新农合”，是一种政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2003年起在全国部分县(市)试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

③赤脚医生，是上世纪60—70年代“文化大革命”时期开始出现的名词，指一般未经正式医疗训练、仍持农业户口、一些情况下“半农半医”的农村医疗人员。当时来源主要有三部分：一是医学世家；二是高中毕业且略懂医术病理；三是一些是上山下乡的知识青年。赤脚医生为解救中国一些农村地区缺医少药的燃眉之急做出了积极的贡献。