中医对黄斑部疾病的认识

李铭，魏伟

黄斑处于人眼的光学中心，眼睛所注视的目标投影于黄斑区的中央凹处。黄斑区富含叶黄素，比周围视网膜颜色暗些。黄斑中央的凹陷称为中央凹，是视力最敏锐的地方。因此，一旦黄斑部出现病变，人的视力就会受到严重的影响。

古代中医受历史条件的限制并无对黄斑的直接认识，黄斑部的病变被归于“视瞻昏渺”“视瞻有色”“暴盲”等中医疾病范畴。古人对黄斑的生理、病理认识，黄斑部疾病病证描述和病因、病机阐述及治法治则既集中于眼科专著的记载中，也有散在于非眼科学古典医著中。前者如《眼科龙木论》《银海精微》《审视瑶函》《目经大成》《异授眼科》等，后者如《内经》《外台秘要》《医宗金鉴》《外科正宗》《千金要方》等。在此拟对相关的古代医学典籍 （主要是针对绝大多数大家认可的具有说服力的）进行全面整理挖掘，梳理出与黄斑部相关病变相对应的中医眼科疾病的文献记载，深入分析了解古人对黄斑与脏腑间联系的认识及对黄斑部疾病的认识。

现代医学认为黄斑部疾病是一类发生在眼底黄斑部疾病的总称，包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、年龄相关性黄斑病变等等。现代中医眼科医家在治疗黄斑部疾病上积累了大量的经验，对黄斑部疾病的病因、病机、治疗方法多有发挥，产生的学术思想也各有异同，另外中医眼科医家并未拘泥于中医的框架，他们运用现代的检查仪器结合传统中医对眼部疾病的认识提出了自己的心得体会。

本研究主要通过对古代医籍和当代眼科著名医家以及现代相关黄斑部疾病的文献进行整理，重新审视中医对黄斑部疾病的病因、病机、证型、治法和方药的理论认识，探寻和总结黄斑部疾病辨证治疗的规律和方法，分析历代对黄斑部疾病的认识，期待能为有效防治黄斑部疾病提供更多借鉴和新的思路，最终为充实和完善黄斑属脾的学术思想提供理论支持。

1 古代中医文献研究

1.1 相关古籍内容

将收集到的文献资料，按“病名”“病因病机”顺序进行记载。本次查阅的古籍共20部，其中眼科专著有8部，我们对古代眼科专著中符合黄斑部疾病症状的内容摘录如下。

（1）《秘传眼科龙木论》《眼科龙木论》，认为肝风目暗内障多为肝肾不足，提倡补益肝肾治疗[1]。

（2）吴谦《医宗金鉴·眼科心法要诀》，书中基本是对《秘传眼科龙木论》用药用方的高度概括[2]。

（3）孙思邈《银海精微》，认为视物不真的病因为血衰气旺[3]。

（4）刘耀先《眼科金镜》，对内障病因总体认识的绝大部分赞同傅仁宇《审视瑶函》对内障的认识[4]。

（5）黄庭镜《目经大成》，黄庭镜认为暴盲病因多为气血失调[5]。

（6）傅仁宇《审视瑶函》，治疗上傅仁宇提出了自己的治疗大法：补益肝肾，填精益血，益气养神，多采用明目地黄丸、龟鹿二仙膏、三仁五子丸等治之[6]。

（7）《眼科奇书》，此段用书名代之，治疗目病务必要做到审病求因并结合全身情况统一辨证论治[7]。

（8）黄元御《四圣心源》，非常注重中央脾土的升清降浊的功能[8]。

（9）王肯堂《证治准绳》，认为多为神劳、血少、元气弱、元精亏所致[9]。

（10）康息尘《眼科菁华录》，治疗上注重调理脾胃，调理气机。同时康息尘也提出自己的一些认识：视瞻昏眇的病因很多，主要的病因为血少神劳与损元，建议可与三仁五子丸治之[10]。

（11）张子和《儒门事亲》，张子和对目病的认识很经典，他认为“目不因火则不病”[11]。

（12）薛立斋《薛氏医案》，认为视物昏花者，多由于饮食不当或劳倦过度造成的，在脏上多责之为脾胃虚所致，可用补中益气汤[12]。

（13）李东垣《脾胃论》，重视脾胃，以调理脾胃为首选治疗方法[13]。

（14）杨仁斋《杨仁斋著作三种》，重视五轮辨证，从肝肾论述本病的病因病机[14]。

（15）张景岳《景岳全书》，张景岳论述目视无光及昏黑倦视，认为本病多因真阴不足所致，基本都是由水亏血少造成[15]。

（16）顾养吾《眼科大成》，顾养吾论眼部疾病分别从气病论、血病论、痰病论而论，重视气血痰所致眼部疾病，其临床治疗中也多从调理脾胃入手[16]。

（17）郑钦安《郑钦安医学三书》，郑钦安论眼部疾病的发病病因及治则上多重视调理阴阳[17]。

（18）邓苑《一草亭目科全书》，邓苑治内障提倡使用滋补肝肾之法[18]。

（19）刘河间《刘河间医学全书》，认为目病的病因病机主要是玄府闭密导致气血营卫、精神升降失司而致[19]。

（20）楼全善《医学纲目》，认为玄府闭塞致使气神道路不通而致目病，在治疗上善用解肝郁之法[20]。

1.2 内容分析

古代文献中除了眼病专著记载详细，其余的无论在治疗上或理论认识上都是较少的，我们对上述20位医家在黄斑部疾病病因病机方面的认识进行了归纳：认为肝肾不足者5位（25%），脾胃气虚者 4位（20%），阳衰者 1位（5%），气血失调者 7位（35%），认为火者 1位（5%），郁者 2位（10%）。

2 当代中医眼科名家专著及现代文献期刊研究

文献来源于当代中医名家论述眼部疾病专著中的黄斑部疾病范畴的内容及1981年—2015年国内外公开出版的以黄斑部疾病、中医为关键词的中医期刊、中西医结合期刊。

2.1 当代中医眼科名家专著

当代眼科名医整理本研究的内容很多，总共收集到25位中医眼科名家，把具有代表性的17位当代中医眼科名家对黄斑部疾病的认识整理如下。

（1）陈达夫《中医眼科六经法要》，陈达夫治疗黄斑部疾病的宗旨以脾为主兼以治肝，再结合全身情况酌情加减[21-22]。

（2）庞赞襄《中医眼科验案精选》，解郁的同时重视调理脾胃，他认为调理脾胃是治疗眼底病特别是黄斑部疾病的又一个重要的方法[23]。

（3）韦文贵，韦老治疗内外障眼病，注重脾胃情况，属脾胃失司患者调治脾胃无疑，有些眼病，病因病机的主要矛盾不在脾胃，但在治疗过程韦老也会酌情调理脾胃[24-25]。

（4）柏超然，治疗黄斑区病变特别注重调理脾胃[26]。

（5）姚和清，姚和清教授治疗黄斑区病变重视整体辨证并遵循肝肾同源理论[27]。

（6）李传课，李传课教授治疗黄斑部疾病的宗旨：从全身症状辨证以及视网膜病征辨证，对无症可辨的眼底病，树立整体观念，全面分析病情，正确处理局部与整体关系[28]。

（7）陆南山《眼科临证录》，陆南山教授在治疗中心性视网膜脉络膜炎时一般按以下思路进行治疗：初期患者，可用健脾利湿法治疗，经治疗后视力仍未提高者，或反复发作而不能痊愈者，则需在辨病中结合辨证，更须注意是否反复发作，然后再结合全身的体征详审[29]。

（8）李熊飞，李熊飞教授临床得出治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变的经验：调脾为先[30]。

（9）夏广坦、夏济勋等编著夏氏眼科验录，夏氏眼科注重五轮辨证[31]。

（10）张皆春，治疗眼部疾病注重五轮辨证[32]。

（11）邹菊生，邹菊生通过大量的临床实践发挥了陈达夫的中西汇通眼球内容观察论[33]。

（12）唐由之，唐由之对中医眼底病的治疗提出了自己的新思路：以气血理论为基础，辨证与辨病相结合的中西医结合的诊治模式[34-35]。

（13）黎家玉，黎家玉总结黄斑疾病发病病因多为本虚标实，本虚为脾虚，脾肾虚，肝肾虚；标实主要为眼底的出血、水肿、渗出、瘢痕、机化膜等所表现的瘀血、痰瘀等。对于内障病提出在补益肝肾的同时，还应注重调理脾胃[36]。

（14）孔嗣伯，孔嗣伯在眼病的辨证上注重眼的局部与全身症状相结合，重两纲首辨阴阳，阴阳统领表里寒热虚实，治疗上侧重疏解肝郁法[37]。

（15）魏伟与其健脾化浊方，魏伟教授始终以黄斑部属脾的理论指导自己在临床上治疗黄斑部疾病，取得了可喜的成就，另外还从实验的角度论证此观点[38-39]。

（16）王育良与其《眼科衷中参西录》，王育良教授主要认为黄斑部疾病发病机理为脾虚肝郁[40]。

（17）彭清华与其主编的《中医眼科学》，彭清华认为视瞻昏渺的病因病机是以脾气虚为先，相继出现痰瘀互结等，最后发展为肝肾亏虚[41]。

（18）萧国士，萧国士对中心性浆液性脉络膜视网膜病变的治疗思路多遵循黄斑部属脾及 “诸病水液，皆属于肾”[42]。

以上只罗列了18位眼科名家，主要是考虑到这18位名家对黄斑部疾病的认识基本可以代表了广大眼科医师对黄斑部疾病的认识，下文有相关内容的总结分析，在此不多做赘述。

2.2 现代期刊研究

文献来源于1981年—2015年国内外发表公开出版的以黄斑部疾病为关键词的中医期刊、中西医结合期刊。在中国知网上输入黄斑部疾病关键字进行查询，得出1713条记录，我们对这1713条记录进行审查，符合条件的有103篇文章，其中论述黄斑部疾病的发病机理以及治疗思路有37篇，评价专方治疗黄斑部疾病疗效的有66篇。整理内容如下。

（1）王思妿等提出黄斑部疾病从脾论治，结合视网膜属肝，总体上论治黄斑部疾病从脾肝入手，结合眼底局部病变酌情加减[43]。

（2）于晓林等对193例黄斑部疾病的病人进行证型分类，分为脾胃气弱、脾胃湿热、肝肾亏虚3型，黄斑部病变脏腑上主要与脾肝肾有关。于晓琳最后提出的治疗黄斑部疾病的治疗方法：以健脾益气化湿、补益肝肾的方法来治疗黄斑部疾病的“本”，以利水渗湿、化痰化瘀软坚散结来治疗黄斑部疾病的“标”[44]。

（3）沈潜等对222例黄斑部疾病的患者，分为2组，分别从脾虚和肝肾亏虚论治，最后进行比较，最终作者得出论治黄斑部疾病的治疗思路：肝肾亏虚为黄斑疾病的的常见证型，脾虚为其重要诱因[45]。

（4）黄仲委等对124例黄斑变性的患者通过四诊合参对其证型分类进行长期观察，最终研究发现玻璃膜疣以气虚证出现最多，按脏腑归纳脾气虚最多，作者提出黄斑变性早期以脾气虚为主要表现[46]。

（5）李学晶等总结了2008年之前对老年黄斑变性的中医认识的古代文献以及现代期刊，做了老年黄斑变性的中医治疗综述，最终提出老年黄斑变性的基本病机是肝脾肾虚，临床上以瘀血、水肿、渗出常见，其中瘀血为多见，实为本虚标实之证，我们在治疗上要抓住肝脾肾虚之本，结合标证酌情加减[47]。

（6）魏伟教授、陈国孝教授、王明芳教授等通过总结临床上对黄斑部疾病如中心性浆液性脉络膜视网膜病变、老年性黄斑变性等的治疗方法，提出治疗黄斑部疾病从脾入手[48-49]。

（7）秦伟等对中医辨证与治疗老年黄斑变性进行了综述，其中大篇幅地论述了中医治疗老年黄斑变性的方法，将该病辨证为3个证型：肝肾亏虚目窍失养；脾虚失统目窍不利；痰浊瘀血闭阻清窍[50]。

表1 当代中医眼科名家专著及现代文献期刊治疗黄斑部疾病所用前50味中药

表2 当代中医眼科名家专著及现代文献期刊治疗黄斑部疾病所用前50味中药的性味分析

表3 当代中医眼科名家专著及现代文献期刊治疗黄斑部疾病所用前50味中药的归经分析

文献未全部列出，下文有对全部内容的数据分析。

2.3 研究分析

当代眼科名医25位以及现代中医及中西医期刊文献103篇中的37篇对黄斑部疾病的中医病因病机的认识进行频数分析，其中频数＞6的主要有以下几种：从脾论治25次（40.3%），从脾肝入手20次（32.3%），五轮辨证 5次（8.1%），从肝肾入手 7次（11.3%），全身辨证5次（8.1%）。总体上，广大眼科医师在治疗黄斑部疾病时从脾论治以及从脾肝论治是他们最先考虑的治则，其他的从五轮辨证、肝肾论治、全身辨证较少。

表4 当代中医眼科名家专著及现代文献期刊治疗黄斑部疾病所用前50味中药的功效分析

当代眼科名家以及现代期刊中提到的用于治疗黄斑疾病的方剂共计103首，103首方剂中药物频数位于前50位的内服药见表1。

按“十二五”国家级规划教材《中药学》的性味分类法对以上50位的中药性味归类，详见表2。

按“十二五”国家级规划教材《中药学》的归经分类法对以上50位的中药归经归类，我们把表里两经放在一起统计，见表3。

按“十二五”国家级规划教材《中药学》的功效分类法对以上50位的中药进行功效归类，将所用药物分为：健脾益气化湿药、祛风湿药（包括解表药）、活血化瘀药、清热泻火药等6类，见表4。

黄斑部疾病中医证型。归纳总结了25位当代眼科中医名家，37篇中医、中西医结合类期刊，有关中医证型共15种，参照 《中医临床诊疗术语·证候部分》规范化转化后建立数据库并进行频数分析，共有9种常见证型，按频次由高到低依次为：（1）脾虚湿困证 26次 （41.9%）；（2）气、痰滞血瘀证 20次（32.3%）；（3）肝气郁结证 17 次（27.4%）；（4）肾阴不足证 9 次（14.5%）；（5）肝肾阴虚证 7 次（11.3%）；（6）脾肾虚寒证 3 次（4.8%）；（7）肺阴不足证 2 次（3.2%）；（8）心、肝血不足证 4 次（6.5%）；（9）肝火旺盛证 2次（3.2%）。

表5 58首现代文献专著中治疗黄斑部疾病方剂的常用中药（频次前30位）

103首方剂中有58首方剂是医家根据3个证型给出的，对58首方剂中前30味中药的频数进行统计，见表5。

3 讨论

我们总结了20位古代医家对黄斑部疾病的认识，前述分析结果显示黄斑部疾病的发病病因为肝肾不足、气血失调、脾胃气虚。多数医家认为气血失调为主因，脾主气，肝主血，综合考虑其他两证，古代医家多认为本病在脏责之为脾、肝、肾。

我们对当代中医眼科名家以及现代文献期刊分别从使用方剂、治则、病因病机、使用中药的归经进行了相关的频数分析，具体如下。（1）对103首方剂中的药物分析，把频次排名靠前的50味药统计出来，见表1，排名前10位的药物中有4味药是健脾益气的，可见健脾益气药物在治疗黄斑部疾病的重要性。（2）前50位中药的药性分析，见表2，我们可以看出甘味药居首位，甘入脾，可见各位医家治疗黄斑部疾病时重视脾。（3）前50位中药的归经统计，见表3，前2位为肝胆经、脾胃经，直接说明了黄斑部疾病在脏多涉及肝脾的理论。（4）对50味中药的功效进行划分归类，分为6类，即健脾益气化湿药、祛风湿药（包括解表药）、活血化瘀药、清热泻火药，补益肝肾药、平抑肝阳（息风止痉药），见表4，其中健脾益气化湿药出现频率最多，体现了古今医家治疗黄斑部疾病的思路——健脾益气化湿是主要的治疗方法。紧随其后的治疗方法是活血化瘀法和补益肝肾法，说明了黄斑部疾病的演变过程以脾气虚为先，继而出现眼底视网膜病变，如出血、渗出等，最后为肝肾不足症状。（5）对3种证型所用方剂的前30位中药进行分析，见表5，健脾药有11味。依照现代中药药理对其分析如下：甘草具有激素样作用，能够增强免疫，抗炎作用；茯苓具有利尿、增强免疫作用；白术具有增强免疫、利尿、抗氧化作用；黄芪具有增强免疫、抗衰老、利尿作用；党参具有免疫调节、抗衰老、抗缺氧作用；人参具有提高免疫、安神、扶正祛邪等作用；陈皮具有抗炎、降脂作用等等。上述药物所具有的作用对应了现代医学对黄斑部疾病的病因认识。

五轮辨证是古代医家通过大量的临床实践并通过取类比象总结而成的，后世医家在临床上对五轮基本没有不同意见。我们此次所做的工作，整理古代、当代、现代期刊的文献来说明黄斑部属脾的理论。黄斑部属脾的理论首先是由成都中医药大学陈达夫教授提出的，陈达夫提出黄斑部属脾的依据是：黄斑部位于中焦，离体视网膜黄斑部颜色为黄色，通过取类比象法认为黄斑部属脾。后世医家多遵其所述，用此理论指导临床。彭清华等主编的“十二五”规划教材《中医眼科学》中并没有把此理论编入书中，书中列出了五轮辨证、脏腑辨证以及运用眼底镜窥视网膜所见辨证，但在视瞻昏渺章节中提到的黄斑部疾病的发病规律符合我们总结的规律。

通过以上研究我们可以得到黄斑部疾病的发病规律：先以脾气虚为主，随后眼底黄斑部出现水湿、痰瘀互结等，最后发展为肝肾亏虚证。我们所收集的资料显示此发病规律得到了中医眼科医家的广泛认同，进而为“黄斑部属脾”理论提供了重要的理论和临床支持。