从气血论治缺血性视神经病变思路探讨

尤斌，杨继若，白晶梅

缺血性视神经病变是一种因视神经发生急性循环障碍导致视神经功能损害的疾病，多发生于中老年人，且多伴有全身疾病，具有发病急、病情复杂、病程长、预后差等特点，为眼科常见疑难急症[1]。中医药在本病的防治方面积累了丰富的经验，重视针药并用，从气血论治有一定的临床优势。

1 气血论治的基础

《内经》曰：“肝受血而能视。 ”[2]《审视瑶函》又谓：“夫目之有血，为养血之源，充和则有生发充养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣。”[3]缺血性视神经病变属中医学“目系暴盲”“视瞻昏渺”范畴，《证治准绳·七窍门》曰：“平日素无他病，外不伤轮廓，内不损瞳神，悠然盲而不见也。”又云：“目内外别无症候，但自视昏渺，蒙渺不清也。”[4]中医认为本病多因年老或久病，气血两虚，目窍失养；加之年老精亏，气血运行迟滞，导致玄府瘀塞，或因血分郁热，损伤脉络，热邪闭阻经脉，血行瘀阻，玄府闭塞致使经脉失养而视物不清。临床医学认为本病的发生多与许多全身因素导致局部血供不足有关，在局部及全身因素的共同作用下，睫状后动脉发生循环障碍是其发病的基础[5]。常见病因有血管退行性改变、血管炎性闭塞以及血液成分黏度改变。可见，眼部气血失调是发生本病的重要原因。

人体气血的生理功能和病理变化有着密切的关系，气为动力，血为基础，“气为血之帅”气行则血行，“血为气之母”气滞则血瘀[6]。《医林改错》谓：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而致瘀。”[7]气滞血瘀、气虚血瘀是最为常见的气血失调改变。眼作为重要的视觉器官，系五脏六腑之精气上注于目而发挥正常的生理功能，必然与全身气血关系密切。《寿世保元》阐述，“一生之中，惟目最为贵重，脏腑之精华萃焉，血脉之宗会系焉”[8]。目得气血的濡养才能明视万物，常驻美景。反之，当气血失和则可造成眼底组织病理改变，影响视功能。因此，本病病机之根本在于气血失和，脉络瘀阻，目失濡养，治疗上也以调和气血法应用最广。

2 针药并用调和气血法

缺血性视神经病变是由于视神经急性循环障碍所致，多发于老年人，高血压、动脉硬化、心血管疾病为常见的病因，故其治疗首先要活血化瘀，以消除循环障碍，再酌情调补，以促进视功能的恢复。本病患者多以全身气血不足为本，眼部血脉瘀滞为标，中医针药并用，标本兼治，调和气血方可使气血冲和，目有所养而复明。郑艳霞[9]认为在早期针刺治疗可疏通眼区阻滞之经气，活血通络，畅导眼局部郁热，祛瘀明目，配合药物治疗及时控制病情的发展，并可减少激素用量，明显缩短疗程，改善视功能。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”[10]本病病位在目系，目者，宗脉之所聚，手少阴、足厥阴、足三阳经的本经或支脉或别出之正经皆与目系相连，针刺既可疏通眼部经络、调和全身气血，又能助药力直达病所[11]。临床实践发现，单纯针刺或药物治疗本病疗效并非理想，部分患者甚至难以奏效。随着临床经验的积累及治疗方法认识的不断深入，我们发现针药并用调和气血法治疗本病更具临床优势。韩彬[12]认为针药兼施，二者结合应用不仅弥补了单纯针灸或单纯药物治疗的不足，而且集中了两种方法的优势，在临床治疗中显示出特有的治疗作用。庞午等[13]通过Meta分析证实针刺联合中药治疗缺血性视神经病变可有效提高患者视力，改善视功能，疗效均优于单纯常规治疗。因此，临床上应加大对针药结合调和气血法治疗本病的大样本观察研究，以期获取更好的临床疗效。

3 重视头颅部腧穴选取

合理取穴是有效针刺的先决条件。缺血性视神经病变急性发病，眼部气血多瘀滞，早期应以针刺为主通利目窍，增加眼区血液供应，改善因急性缺血引起的视神经营养不良状态，积极挽救视功能，以防止进一步损害。视神经疾患中医属目系病范畴，“目系”首见于《灵枢·大惑论》，云：“肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系。上属于脑，后出于项中。”[14]《灵枢·寒热病篇》曰：“足太阳有通项入脑者，正属目本，名曰眼系。”[14]从其络属位置看，其气血运行与头颅顶部、颅底部位置密切相关。针刺头颅部穴位可有效改善眼部血液循环，对目系病的治疗大有裨益。头顶部百会为诸阳之会，配合四神聪可调和脑部气血而镇静明目。颅底部风池、完骨、天柱、翳明穴均可增加椎基底动脉供血以清利头目。且颅底部穴区的风池穴针刺可使针感传至眼区或附近放散，有较好的治疗作用。配合眶内穴睛明、承泣、球后发挥腧穴近治作用及全身辨证取穴，可通调眼部瘀滞气血而活血明目。

4 气血同治

缺血性视神经病变发病早期多兼实证，应以通为先，治用行气活血化瘀、疏肝活血之法保护视功能。恢复期久病入络，多兼虚症，当以补为主，治用益气活血、养血通络等法促进视功能的恢复。针刺腧穴务求气至而有效，重视头颅部及眶内穴区的气血调和。

4.1 行气活血明目法

本病早期主要证型为瘀血阻络、目系失养证。治宜因势导之、通利目窍。针药并用宣通眼部气血，保护视功能。腧穴选取：主穴取球后、睛明、风池、天柱、百会、攒竹、太阳，全身辨证配穴合谷、太冲穴行气活血，通利目窍。方药给予血府逐瘀汤行气、活血、化瘀，加用丹参，车前子，茺蔚子活血利水，同时亦可减轻视盘水肿。

4.2 益气活血明目法

年迈体虚之人发病或处于疾病恢复期的患者久病气虚，正气不足，不能推动血液运行而发生血瘀之证。治宜益气活血，通络明目。针药并用疏通眼部气血，益气活血而明目。腧穴选取：主穴选睛明、风池、翳明、攒竹、丝竹空、瞳子髎，全身配穴百会、合谷、光明、气海穴益气活血明目。方药给予补阳还五汤加减补气行血，通络明目。组方重用黄芪补益脾肺之气，气行则血行，血行则瘀消；并给予当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血行滞，地龙通经活络，另加用丹参、鸡血藤增强地龙通经活络的效果。全方补气化瘀，活血通络，使目有所养而视物精明。

4.3 益气养血明目法

严重气血亏虚患者，多伴随有全身多因素疾病的影响，气虚血亏症状明显，从而诱发眼部病变。治疗应补益全身气血为主。针药并用平调眼部气血，益气养血而明目。穴位选取：主穴取睛明、攒竹、四白、丝竹空、四神聪、风池穴，配合全身百会、合谷、足三里、三阴交、关元穴益气养血明目。药物给予八珍汤化裁，治宜益气与养血并重，加用丹参、鸡血藤、路路通调补气血。

5 典型病例

患者张某，女，63岁。2017年2月20日就诊。主因右眼视物遮挡伴模糊不适7 d就诊。半年前曾在外院诊断为前部缺血性视神经病变，经住院规范治疗后好转出院，视力右眼4.5，左眼5.0（5分制对数视力），于7 d前出现明显视物遮挡，遂来我院针灸科就诊，查视力右眼4.7，左眼5.0，视野检查象限性缺损较前扩大，以鼻侧、上方视野缺损为甚，中心凹反光存在，余眼部检查 （-）。既往有颈椎病病史5年，右侧偏头痛病史2年，X线检查提示颈椎管狭窄，否认高血压、高脂血症、糖尿病等。患者体倦乏力，少气懒言，舌质淡胖，舌下络脉有瘀斑，苔薄白，脉细涩。西医诊断：右眼前部缺血性视神经病变，中医诊断：暴盲，气虚血瘀证。给予针刺治疗。取穴：睛明、风池、翳明、攒竹、瞳子髎、百会、合谷、光明、气海穴。操作：局部皮肤常规消毒后，选用0.3 mm×40 mm无菌针灸针针刺治疗，睛明穴快速进针后缓慢进针至酸胀得气为度；风池穴用提插补法，使针感扩散至眼区；百会、气海穴捻转补法加强补益气血之功。其余穴位得气后留针30 min，每日1次。每周治疗5 d，休息2 d，治疗20次后查视力，右眼4.9，左眼5.0，患者自觉视物遮挡明显好转，但鼻侧内上象限仍有遮挡。继续同法治疗20次后，视力右眼5.0，左眼5.1，视物遮挡基本消失，视野检查缺损范围明显缩小（＞90%），平均光敏感度：-6.62 dB（图1B）。效果满意，好转出院。

图1 右眼前部缺血性视神经病变治疗前后视野变化。1A.治疗前视野；1B.治疗后视野

按：本例患者发病日久，其气必虚，经治疗后视力虽有一定恢复，但视野缺损呈渐进性加重，视功能损害仍在继续，结合病史辨证为气虚血瘀证，积极给予针刺治疗，腧穴选取以眶区及头颅部为主，并给予必要的手法以加强眼部气血的调和，气充则血行、瘀化，经治疗后患者视功能明显好转，疗效满意。本病的治疗需要一个较长的过程，尤其是恢复期的气血变化应引起足够的重视，若因病程长、恢复慢而放弃视功能的恢复实属遗憾，且复发率会明显增加。而从气血论治本病不失为一种具有临床优势的诊疗思路。

6 小结

缺血性视神经病变多因眼部气血失和而致病，发病多伴随有全身性多因素疾病，单一的治疗方法并不能很好满足临床治疗需要，以气血理论为纲，采用中医针药并用调和气血的方法，病症结合，气血同治，且在不同病症阶段应用个体化的治疗方案，扩张血管促进眼部新陈代谢，增加缺血区氧和血液的供应，同时提高神经兴奋性改善视功能，有一定的临床意义。