MRCP联合多期动态增强MRI对胆管结石合并胆管癌的术前评估价值

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(成都医学院第一附属医院放射科，四川 成都 610500)

胆管结石并发胆管癌，常常因为胆管肿瘤本身的症状不典型，胆管结石并发胆管炎掩盖了肿瘤本身的特点，患者往往容易忽视，不能够及时发现并得到有效诊治，部分肝内胆管结石并发早期胆管癌患者是在体检时偶然发现的。当患者表现出较特异及明显的症状时，多数已至晚期，治疗效果欠佳，5年生存率仅为5%～10%[1-2]。目前，治疗胆管癌的主要手段仍是手术治疗[3]。预防胆管癌的有效途径是正确治疗肝内胆管结石。术中应严格遵循以下原则：取尽结石、祛除病灶、解除狭窄、通畅引流、防止复发[4]。所以，尽可能早期发现胆管结石合并胆管癌变，对于进行危险分层和提高患者预后至关重要。本文通过回顾性研究本院2015年5月至2018年5月经过临床手术证实的42例胆管结石合并胆管癌患者的MRI及临床资料，分析其影像学特点，希望能够提高肝内胆管结石合并胆管癌的影像诊断水平，为指导临床手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组42例胆管结石合并胆管癌患者，其中男17例，女25例；年龄35～78岁，平均(61.3±11.2)岁。临床症状及体征：右上腹疼痛不适，皮肤、巩膜黄染，总胆红素、直接胆红素升高。42例患者行MRI检查前，其中12例患者行MRI平扫，30例患者行MRI平扫及增强扫描，42例患者均行MRCP检查，其中12例曾行上腹部CT检查,26例曾行上腹部彩超检查。42例患者中CEA呈阳性17例,CA199阳性38例。

1.2 检查方法

检查设备：Siemens Avanto 1.5T超导高场强MRI扫描仪，采用体部表面线圈。扫描体位：头先进，仰卧位。为减少伪影，扫描前均行呼吸训练并空腹6 h以上，行上腹部扫描。扫描序列:T1WI像快速小角度激发(FLASH)序列平扫(TR 120 ms，TE 5.0 ms，FOV 260 mm×350 mm，SL:6 mm)、真实稳态进动快速成像(TRUE FISP)冠状位扫描(TR 3.7 ms，TE 1.8 ms，FOV 350 mm×350 mm，SL:5 mm)、T2WI半傅立叶采集单次激发快速自旋回波平扫(TR 1000 ms，TE 85 ms，FOV 300 mm×300 mm，SL:6 mm)、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)薄层3D-MRCP扫描(TR 1250 ms，TE 90 ms，FOV 350 mm×350 mm，SL:4 mm)、半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)厚层2D-MRCP扫描(TR 4500 ms，TE 750 ms，FOV 350 mm×350 mm，SL:40 mm)。经前臂静脉用高压注射器注入Gd-DTPA对比剂15 mL，注射流率2 mL/s，并以2 mL/s流率推注生理盐水20 mL灌洗。注射对比剂后分别于20 s、40 s、60 s行上腹部3D-VIBE序列多期动态增强扫描,获得动脉早期、动脉晚期、门静脉期图像。多期动态增强扫描完成后行常规2D GRE T1WI序列轴位、冠状位扫描于3 min后获取延迟期增强图像。

1.3 图像分析

由本院放射科3名长期从事MRI诊断的高年资医师在PACS工作站双盲法阅片，如果意见不一致，最后经讨论取得一致意见纳入。观察内容包括：结石的发生部位、数量；肿瘤部位、范围、强化方式，门静脉及胆管是否受侵，肝叶是否萎缩。

1.4 统计学方法

2 结果

3名观察者对患者MRI图像的总体诊断Kendall，SW系数为0.922，一致性较好。

2.1 MRI对胆管结石的诊断

本组通过术前MRI评估发现结石38例，漏诊肝内胆管结石4例，结石显示率为90.5%(38/42)。单发11例，多发31例;胆管扩张42例；胆总管结石21例，胆总管及肝内胆管均发现结石11例，肝内胆管结石10例。

2.2 MRI对胆管癌分型的诊断

结节肿块型8例，其中6例肿块位于肝左外叶(图1)，另2例肿块位于肝右前叶，上述病灶均呈长T1、稍长T2信号，增强后呈较明显非均一强化，3例无明显延迟强化，5例延迟强化明显；术前误诊2例。腔内生长型4例，胆管癌呈结节状软组织信号，其中3例位于肝门部胆管，1例位于胆总管，呈长T1、长T2信号，3例无明显延迟强化，1例延迟强化明显；术前误诊2例。浸润型胆管癌24例，胆管明显增厚，胆管狭窄，其中11例胆管壁呈中等程度均一持续强化(图2)，另外13例胆管壁呈明显均一持续强化；术前误诊2例。以外科手术为依据，MRI对胆管癌诊断准确率85.7%(表1)。

2.3 MRI对胆管癌周围侵犯情况的诊断

以病理证实为依据，MRI诊断胆管癌对门静脉、腹腔干/肝动脉、肝静脉、区域淋巴结的侵犯,诊断符合率为84.9%(表2)。

表1 MRI对胆管癌分型诊断情况(n=42)

表2 MRI对胆管癌周围侵犯情况的诊断(n=42)

a:T2WI显示左侧肝内胆管多发低信号结石(箭头)；b:T1WI示肝左叶内稍长T1、稍长T2信号结节(箭头)；c:MRCP显示肝内胆管呈枯藤样扩张

图1左侧肝内胆管多发结石与胆管癌共存的MRI图像

a:CT平扫发现胆总管明显扩张，局部未见明显高密度结石征象；b:与CT相同层面的T2WI，可见扩张的胆总管内见低信号结节；c:MRCP可以显示扩张的胆系全貌，胆总管内见低信号充盈缺损，代表结石；d:MRI增强延迟期显示胆管壁不均一增厚，术后病理证实为胆管高分化腺癌

图2胆总管结石的CT与MRI图像

3 讨论

胆管结石合并胆管癌患者的早期症状隐匿，临床表现缺乏特异性，由于胆石症、胆管炎容易掩盖胆管癌的症状，胆管癌的常见临床症状与胆管结石的临床症状很相似，单纯依靠临床表现不容易鉴别[5],因此临床上早期诊断存在困难，常常被误诊，通常确诊时已经失去最佳的治疗时机。肝内胆管结石并发胆管癌在临床上越来越受到重视[6-8]。有研究者主张，对肝胆管结石病患者，无论是首诊病例还是有既往手术史者，均应考虑是否存在胆管癌的可能，并采取相关检查进行仔细甄别[9]。

尽管CT已经广泛应用于胆系结石和肿瘤的诊断和鉴别诊断，尤其是对于以钙化为主的结石，其敏感性优于超声检查[10-11]，但是CT对于等密度结石敏感性和检出率低，对于低密度成分为主的结石不易检出[12]。尽管多期增强CT可以提供病变的血供信息，但由于软组织分辨力低，对于胆管炎性狭窄和癌性狭窄价值有限。MRI优势在于无电离辐射，软组织分辨力高，可根据信号变化初步判断结石成分，并且可以多方位、多序列、多维度全面评价胆道系统的结构、组织特征和功能状况，其中MRCP可以一次性全方面显示胆系的全貌，为无创性诊断胆道系统提供了丰富的信息，对胆总管恶性梗阻的定位有优势[13-14]。此外，MRCP联合动态增强MRI不仅可提高病灶的检出率，而且在胆道良恶性病变的鉴别诊断中扮演了越来越重要的角色[12]。有研究报告，MRCP对结石的检出率，尤其是低密度结石的检出，明显优于CT和超声检查[10-11]。本研究中，结石检出率约90.5%，与文献报道近似[15]。MRCP能够非常直观地显示胆道结石，漏检的原因可能为患者年龄大，呼吸运动伪影重，因此，检查前重视对患者的呼吸训练并采用呼吸触发技术或者利用快速成像技术对于改善图像质量和提高诊断信息十分重要[16]。

有研究报道，胆系结石合并肝内胆管癌术后5年存活率为3.0%～18.4%[17]，但针对肿瘤的根治性切除永远都是外科临床工作的主要目标之一。因此，早期准确诊断和术前精准评估对于临床选择合理的治疗策略，改善患者预后具有重要的意义。本研究对胆管癌检出率约85.7%，据胆管癌的生长方式，将胆管癌大致可分为肿块结节型、腔内生长型、浸润型。本组对前两种胆管癌全部检出，病理证实5例浸润型胆管癌，术前检出3例，误诊2例。分析误诊原因有：①胆石症、胆管炎掩盖了胆管癌的症状，胆管癌的常见临床症状与胆管结石的临床症状很相似，检查者缺少胆管结石合并癌变的意识；②胆管癌与胆管炎均可致胆管壁增厚，MRI表现缺乏特异性，影像学检查难以区分是早期胆管癌浸润还是炎症所引起的管壁增厚。本组误诊为胆管炎的4例病例分化程度较高，无明显“枯树枝征”，显示CA199与CEA升高。但肝内胆管结石并慢性胆管炎症亦可引起CA199与CEA不同程度升高。有研究认为，提高CA199与CEA阳性临界值，能够在保证敏感性同时，也能显著提高其诊断特异性，有学者认为，CA199>100 u/mL，CEA>5.0 ng/mL是鉴别肿瘤与炎症的最佳阳性临界值[15]。所以，对胆管癌和胆管炎鉴别困难的，可以参考CA199和CEA的变化。

本研究中肿瘤诊断符合率为85.7%，结石诊断准确率为90.5%，对胆管癌周围侵犯情况的诊断符合率为84.9%，提示MRCP联合多期动态增强MRI方法在胆管结石并胆管癌的检出及术前评估中有重要作用。有文献报道，包括肿瘤数目、分化程度、淋巴结转移、血管侵犯以及周围结构侵犯情况是影响胆管癌预后的因素[18]。因此，充分评估肿瘤侵犯范围、血管侵犯情况、淋巴结、肝受累情况等是胆管癌根治术前应进行的工作。本研究对显示，MRI在评价胆管癌对门静脉、肝静脉、肝动脉/腹腔干、淋巴结侵犯方面，与手术比较，诊断符合率84.9%,其中2枚淋巴结及1例门静脉左支受侵犯术前MRI未发现。分析可能的原因为淋巴结直径较小、门静脉左支受侵范围不大、核磁共振本身有层间距及患者呼吸运动所致。目前随着磁共振技术的飞速发展，扩散加权成像的应用大大提高了淋巴结转移的检出和诊断准确性，尤其是对于良恶性淋巴结肿大的鉴别诊断和预测胆管癌侵袭性方面具有重要的价值[19-20]。本研究未进一步评价扩散加权成像在胆管癌相关淋巴结转移的检出和诊断中的作用，后续的研究中我们将专门评价扩散加权成像的应用价值。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为回顾性分析，可能存在潜在的偏倚；其次，研究中样本量偏少，结果可能存在误差，需进一步加大样本量进行验证；最后，本研究中未利用磁共振功能成像技术诊断胆管结石并胆管癌，将在后续的研究中加以完善。综上所述，MRCP联合多期动态增强MRI对胆管结石并胆管癌的诊断准确率较高，对于临床选择手术方案能够提供较高的参考价值。