初探慢性骨髓炎患者中不同细菌送检套数确定致病菌的能力

马显志，王振栋，王满宜，张伯松*

(1.青海省人民医院创伤骨科，青海 西宁 810000；2.中国人民解放军总医院小儿外科，北京 100853；3.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035)

彻底清创和确定致病菌是治疗慢性骨髓炎的两大核心原则。在确定致病菌检测方面，尽管新检测技术不断涌现出来，但是其临床结果未达成一致。大多数文献仍然认为术中细菌培养是确定致病菌的金标准[1-2]。但是关于在慢性骨髓炎清创术中应送检几套细菌标本及如何确定致病菌方面，国内外临床报道很少。本文通过回顾性分析研究255例慢性骨髓炎患者普通细菌培养临床资料，得出不同细菌送检套数与确定致病菌之间的关系，为临床使用敏感抗生素提供理论基础。

1 临床资料

选取2007年1月至2014年1月255例慢性骨髓炎患者，其中男性202例，女性53例；年龄15～84岁，平均年龄(45.2±16.5)岁。收集患者临床诊断、发病部位、Cierny-Mader分型(见表1)、术中细菌送检套数、细菌培养结果等详细资料，并进行相应统计学分析。

慢性骨髓炎最常见于股骨、胫骨(多见于骨干部位)，其发病率占所有慢性骨髓炎的50%以上；关节感染中，髋关节感染最常见(见图1)。

表1 骨髓炎的Cierny-Mader分型[例(%)]

图1 慢性骨髓炎病变部位分布

2 细菌培养

2.1 清创术送检标本 依据清创术标本的细菌培养结果，统计细菌的种类和频数，结果见表2。从表可知，255例慢性骨髓炎患者检出细菌的比例，革兰氏阳性球菌所占比例远远多于革兰氏阴性杆菌。其中，金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌的比例占整个检出细菌总数的50%。在革兰氏阴性杆菌中，排在前三位的分别是：铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希菌。

表2 清创术标本细菌谱的菌种分布

2.2 不同送检套数标本的检出率 根据清创术送检标本的套数，分别统计不同送检次数，细菌的培养情况，并计算检出率，统计结果见表3。由表3可知，随着送检套数的增多，其细菌阳性检出率相应的提高。其中送检5套以上细菌检出率最高。

为了进一步探索单次送检标本的套数与检出率之间的关系，本研究首先对5个组别一起进行χ2检验，结果χ2=12.138，P=0.016。检验结果提示5个组别之间只存在1个组别在检出率上与其他组别存在统计学差异。然后每两个组别之间均进行χ2检验。根据Bonferroni法调整P的检验标准为0.05/10=0.005。不同送检套数标本检出率的χ2检验结果见表4。表4结果提示1套与5套、2套与5套及3套与5套细菌检出率方面有差异，5套检出细菌能力强于1套、2套及3套检出能力。

表3 不同送检套数标本的检出率

表4 不同送检套数标本两两组间检出率的卡方检验

2.3 确定致病菌 本研究参照髋膝关节感染诊断标准[3]认为，2套及2套以上送检细菌培养结果中，同一细菌重复出现2次及2次以上，那么认为此细菌就是致病菌。所以，依据这个原则，本研究对不同套数的标本结果进行分析，按照是否能够确定致病菌分别进行统计，统计结果见表5。由表5可知，送检套数越多，确定致病菌的百分比也越高。5套以上确定致病菌的能力达到82.8%，是2套细菌培养确定致病菌能力的2倍。

表5 不同送检套数标本确定致病菌的情况

为了进一步探索单次送检标本的套数与确定致病菌的百分比之间的关系，本研究先对4个组别一起进行χ2检验，结果χ2=26.624 6，P=0.000 007。检验结果提示4个组别之间χ2检验统计学差异存在。然后每两个组别之间均进行χ2检验。根据Bonferroni法调整P的检验标准为0.05/6=0.008 334。不同送检套数标本确定致病菌的概率的χ2检验结果见表6。表6结果提示，单次送检5套标本与其他不同套数标本在确定致病菌方面存在统计学差异。

表6 不同送检套数标本确定致病菌的概率结果

3 讨 论

确定致病菌是保证慢性骨髓炎疗效的重要方面之一，其主要作用是指导合理使用敏感抗生素。虽然目前检测细菌的方法很多，如直接涂片镜检、分离培养、生化反应、血清学反应、基因芯片、多聚酶链反应等，但是细菌培养仍然被认为是确定致病菌的金标准。细菌培养具备操作简单、设备要求低、花费少、检测效能高等优点。但是由于术中取材不当、送检套数不足、细菌处理过程中受样品污染等因素一直制约着细菌培养的灵敏度及特异性；另外，慢性骨髓炎诊断还没有形成统一诊断标准，创伤骨科医师只能通过临床症状体征，感染指标及结合影像学资料综合来诊断。

Parvizi等[3]提出假体周围感染的诊断标准，明确提示术中细菌培养取材原则：不同感染部位取至少5份细菌培养标本，并在术中进行碾磨处理，及时送往细菌室等措施来避免标本污染及提高致病菌的检出效能，并提出送检标本中，至少有2份以上培养出同一种细菌生长，才能确诊为致病菌。Atkins等[4-7]研究报道认为根据术中送检的细菌套数以及培养的阳性套数来确定致病菌。认为只有至少3套或3套以上标本检测出同一种细菌，才可能确定致病菌。然而，另外一些研究者[5，7]认为，至少在2套送检标本中分离出同一种细菌，就可以确定致病菌。但Achermann等[8-11]临床报道认为，确定致病菌不仅仅跟送检标本阳性套数有关，而且也跟检测出细菌的特性有关，如一些高毒力的细菌(如金黄色葡萄球菌等)，如果送检套数中，其中一套标本培养出这些高毒力细菌，本身就有很大的临床指导意义。反之，对于那些低毒力的细菌，至少2套或者3套细菌标本中培养同一种细菌才有临床指导意义。

本研究结果表明，术中送检5套细菌标本能最大程度提高确定致病菌的能力(82.8%)。确定致病菌的前提是至少在2套以上标本中生长中同一种细菌，否则认为可能是污染菌。为了提高术中细菌培养的检出率，本研究采取以下措施：所有患者入院后停用抗生素直到第一次清创术后、术中多点取材，至少送5套以及以上细菌标本、术中对标本进行预处理并及时送检、延长细菌培养时间等措施。

另外，尽管随着各种分子生物诊断学技术的不断发展，各种检测细菌新方法不断涌现出来，尤其是PCR技术目前开始比较广泛运用于骨感染诊断中。虽然此技术在细菌检测方面展现出强大优势[12-16]，如：检测速度快(一般3 h)，细菌检出能力强，不受使用过抗生素限制等。这些巨大优势是细菌培养无法比拟的，但是也存在诸多不足，诸如容易受污染、花费高、程序繁琐等。尽管常规细菌培养也存在诸多不足，如细菌培养时间长，易受细菌送检套数及抗生素影响，对苛氧菌检出能力差等缺点，但是诸多文献[1-2]仍然认为普通细菌培养是确定致病菌的金标准，其灵敏度及特异度较高，操作简单，实用性强，技术要求低。

总之，在诊断慢性骨髓炎时，随着细菌送检套数数量增多，确定致病菌能力逐步增大，建议在术中至少送检5套及以上细菌标本。与其他检测技术相比较，普通细菌培养仍然是确定致病菌的金标准。