生命体征曲线监测在削痂清创术中肾上腺素湿敷创面致心血管反应中的应用

李 君；刘 敏；张 凯

（河南省南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

削痂清创是通过清除创面坏死组织至有生机真皮或皮下组织平面，以最大限度保留有生机的上皮细胞或正常的脂肪组织，促进创面新鲜肉芽组织生长，加速创面愈合的方法，临床常用于烧伤、压疮等大面积创面修复[1]。削痂术中出血可造成患者循环血量减少，增加休克、感染风险；减少创面出血，对减少机体受血液动力学干扰、减少输血相关并发症[2]。肾上腺素湿敷可明显减少削痂过程中创面出血，是常用于临床的一种止血方法，但肾上腺素湿敷可引起一过性心率、血压升高等心血管反应，对于心功能不全患者，心血管反应未及时处理可能诱发严重心血管意外事件发生[3]。我院心血管内科设计一生命体征曲线监测护理表格，并应用于合并心功能不全患者削痂术中护理，有效避免心血管意外事件发生，收到良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年4月～2019年5月我院共有16例合并心功能不全患者接受削痂清创治疗，且术中应用肾上腺素湿敷止血；排除严重心衰、创面感染、休克患者。其中男9例（56.25%），女7例（43.75%）；年龄49～72岁，平均（56.4±3.1）岁；体质量49～71Kg，平均（58.6±4.3）Kg；心Ⅲ级6例（37.5%），Ⅳ级10例（62.5%）；创面形成：烧伤9例（56.25%），重度压疮7例（43.75%）；创面面积：5cm×7cm～17cm×13cm。；创面位置：上肢4例（25.0%），躯干2例（12.5%），下肢2例（12.5%），足部2例（12.5%），臀部6例（37.5%）。

1.2 方 法

1.2.1 削痂创面方法 根据患者创面情况及病情选择合适清创时机，在局部麻醉下清创创面坏死组织、异物及分泌物，首先用生理盐水加压冲洗创面，注意掌握冲洗压力，创面冲洗一遍后，可用无菌纱垫覆于创面之上，生理盐水缓慢滴至纱垫之上，使其浸湿盐水持续湿敷10min～15min，使其坏死组织及皮痂软化，利于清创；然后再3%用过氧化氢冲洗创面，清除脓性分泌物，再用生理盐水冲洗干净。烧伤变性真皮，用刀在变性真皮上做多个“#” 字切口，间距在0.5cm～1.5cm，部分可切透真皮层，取健薄中厚或刃厚皮片移植于切口创面，使皮片有一定张力，加压包扎，保持皮片与真皮组织紧密结合。压疮面逐步清除创面边缘坏死组织及皮痂，露出新鲜组织，清创面积较大者，取健康皮片移植，小面积清创可裁剪合适大小银离子敷料覆盖创面，最后加压包扎[4]。在削痂清创过程中，用肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中，配置成肾上腺素液，浸湿纱布至不滴水为度，敷于清创后出血创面止血。

1.2.2 生命体征曲线监测护理 护理人员根据心功能不全患者护理特点，参考体温单设计出生命体征曲线监测表格，表格眉栏患者信息同体温单，下面方格表由边长为2mm的正方形组成，每5个小格用加粗线分离，从上到下依次为收缩压、舒张压、平均动脉压、心率栏目。血压及平均动脉压部分纵轴每小格为4mmHg，从下到上，每一大格分别为60、80、100、120、140、160、180、200、220 mmHg，横轴每小格表示1min，每大格分别为1、5、10、15、20、25、30、35min；心率部分每小格为4次/min，每一大格分别为60、80、100、120、140、160、180、200、220次/min，，横轴每小格表示1min，每大格分别为1、5、10、15、20、25、30、35min。在患者接受削痂清创前，护士应向患者讲解其目的、基本方法、配合要点及清创后注意事项，缓解患者因紧张、认知不足引起生命体征波动；削痂清创过程中，持续心电监护，密切观察患者生命体征变化，由护士将各个时间段患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率等生命体征标记在生命体征曲线监测表格中，再将其各时间点依次连接，形成生命体征曲线。当患者生命体征超过正常范围、收缩压波动＞20mmHg较清创前、平均动脉压波动＞20mmHg较清创前、出现心律不齐、心动过速或过缓时，均应立即报告医生，暂停削痂清创，遵医嘱给予对症处理，做好抢救工作。

1.2.3 创面护理 削痂清创后加压包扎创面，清创肢体制动，可抬高15°左右以利于静脉回流，避免创面长时间受压，定期换药，密切观察创面渗血情况，若渗血较多应报告医生给予止血；应用远红外线治疗仪照射创面，促进创面局部血液循环，保持创面干燥，为新鲜组织生长提供有利环境[5]。同时观察创面周围皮肤色泽，评估血运情况，翻身及肢体活动时应轻柔缓慢，避免对创面造成牵拉、摩擦、切割，制定科学食谱，保证营养摄入，增加机体免疫力，促进创面愈合。

2 结 果

16例心功能不全行削痂清创且术中运用肾上腺素湿敷患者，术中均实施生命体征曲线监测护理，其中14例（87.5%）患者术中出现心律不齐，11例（68.75%）患者出现平均动脉压升高，3例（18.75%）收缩压升高，2例（12.5%）收缩压升高，6例（37.5%）收缩压、舒张压均升高；9例（56.25%）及时给予对症处理，7例（43.75%）密切观察无特殊处理，均顺利完成削痂清创，患者生命体征平稳，无诱发严重心血管意外事件；16例患者创面均愈合，效果满意。

3 讨 论

皮肤破损处创面机体防御功能受损，抵御外界细菌侵蚀作用减弱甚至丧失，特别是深度烧伤或严重压疮等大面积皮肤受损，创面周围极易发生生理病理性改变，坏死组织变干变性，影响新鲜组织生长，同时大量坏死组织及渗出液成为细菌繁殖生长的良好培养基，为细菌繁殖加重炎性反应创造有利环境，使创面发生感染，迁延不愈，形成难愈性创面。创面由于炎性反应消耗大量氧气，使创面组织持续处于缺血缺氧状态，血液循环障碍，加重瘀滞，甚至牵连周围组织，扩大创面面积，不仅增加治疗难度，消耗大量医疗资源，而且增加医疗开支，加重患者心理及家庭经济负担[6]。削痂清创可彻底清除创面坏死组织硬痂及炎性分泌物，保障创面无菌清洁，促进创面正常组织生长，加速创面愈合，是临床常用清除方法，为创面组织修复愈合提供有利环境。

在以往削痂清创过程中，患者疼痛明显，甚至有患者出现晕厥现象，对生命体征影响较大，梁礼权等[7]采用静脉注射右美托咪啶在高血压患者削痂清创术中镇静，有效降低患者疼痛程度，减少高血压患者血压波动。而本研究由于研究对象创面相对较小，且由于心功能不全不能应用深度麻醉，所以仅采取利多卡因局部麻醉。创面周围为了给创面提供较多血液及营养，促进组织修复生长，周围毛细血管及其丰富，因此在削痂清创过程中出血较多，不仅对机体血液动力学产生影响，而且增加患者出现失血性休克等不良反应发生机率。肾上腺素局部湿敷可直接作用于血小板的α受体，引起血管收缩，达到局部止血目的；但由于机体创面难愈，加上削痂清创的创伤，使机体处于严重应激状态，清创出血使机体应激调节止血，肾上腺素的应用可使止血效果增加，血管收缩引发一过性心血管反应[8]，加重心脏负担，特别对于存在心功能不全患者，增加心血管意外严重事件的发生率，因此在削痂清创过程中密切观察患者生命体征，对预防心血管意外事件发生具有重要意义。

本研究采用在体温单的基础上，自制生命体征曲线监测表格，并应用于合并心功能不全患者削痂清创术中护理，可及时发现患者生命体征波动情况，采取必要对症处理，进而避免严重心血管意外事件发生，不失为有效护理措施。李颖等[9]将植皮整形与康复护理路径有机结合，有效降低患者并发症发生率；张欣欣等[10]通过围手术期综合护理干预有效缓解整形美容患者心理应激反应，稳定生命体征平稳，降低并发症发生率。但上述学者的研究多为对症护理措施，缺少提前预防理念，而本研究的生命体征曲线监测护理将预防理念融入护理措施中，将不良事件消除在萌芽状态。至此，作者认为生命体征曲线监测护理具有以下几点优势：①通过绘制曲线，使各项生命体征数字变为曲线图形，使其更直观，能够快速判断生命体征波动幅度，为是否需要进行干预提高快捷参考资料；②曲线绘制简单，体温单曲线绘制为护理必备技能，生命体征曲线监测绘制借鉴体温单，人人不须培训便可操作，且有效减少因绘制错误而导致误报、漏报、错报等差错；③曲线绘制不仅为削痂清创术中患者生命体征监测提供依据，也为心功能不全患者整个治疗过程提供生命体征资料，可与不同时期进行对比参考，为患者病情评估提供可靠资料。

综上所述，对合并心功能不全患者削痂清创过程中应用肾上腺素湿敷止血患者进行生命体征曲线监测，可在保证止血效果的同时，及时发现患者心血管反应情况，及时采取对症处理，避免心血管意外事件发生，有效保证清创顺利完成，促进创面愈合，具有一定临床应用价值。