不同类型的皮瓣移植修复前足毁损伤研究

许建允，杨新蕾，蔡宝凯，李金虎

(中国人民解放军第一七四医院 烧伤整形科，福建 厦门，361000)

前足毁损伤是烧伤科常见疾病，导致损伤的因素比较多，如砸伤、挤压伤、交通伤等，对下肢功能产生严重影响。皮瓣修复是目前临床常见治疗方法，对患者病情进行准确判断，给予患者对应治疗，可有效提高患者诊治效果，改善病情，缓解疼痛，促进足部功能恢复[1]。选取62例 前足毁损伤患者作为观察对象，对不同类型皮瓣移植治疗方法进行分析，总结临床治疗情况，报道内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2019年6月62例前足毁损伤患者的临床资料，所选患者

符合本次课题研究条件，且满足皮瓣修复治疗标准及指征[1]。研究内容满足伦理标准。

纳入标准[2]：（1）了解本次研究的治疗方案；（2）签署知情同意书；（3）患者年龄均超过18岁；本组患者中，男性患者51例，女性患者15例，年龄23-58岁，平均年龄（38.47±3.58）岁。致伤原因：交通伤23例，挤压伤18例，砸伤12例，切割伤5例，其他4例。本组患者手术时机：急诊手术53例，亚急诊手术9例。其中，26例患者行行游离肌皮瓣移植修复，设为A组，其余36例行足部逆行皮瓣移植修复，设为B组。

排除标准[3,4]：（1）急性、慢性感染者；（3）手术禁忌症患者；（4）血液疾病患者；（4）无法配合治疗的患者；（5）药物过敏者。

1.2 治疗方法

（1）A组：本组患者接受游离肌皮瓣移植修复，切取足损伤前半部，将失去生机的软组织及时清除掉，并对皮缘进行修整，剔除足远断段内跖骨（断离）。修整后，采用克氏针将第一至第五跖骨残端进行相应处理，做好内固定处理。五个跖骨头关节软骨需要进行清除修平，将足底三点负重结构、足三弓结构进行保存，选择对侧旋股外侧动脉横支和降支联合肌皮瓣，皮瓣面积为16*26 cm，将皮瓣移植，修复其右前足软组织缺损。皮瓣远端、足底近端皮缘进行缝合，之后绕过跖骨头背侧进行180度反转，蒂端、足近端皮缘进行缝合，侧方皮缘足底部、足背部进行缝合，将跖骨包埋，封闭其创面。皮瓣血管蒂动脉、足背动脉残端吻合，两条静脉吻合，皮神经、足背内侧神经进行缝合，在术后需要加强观察，若出现并发症需要对症治疗。

（2）B组：给予本组患者足部逆行皮瓣移植修复治疗，彻底清理创面，结合患者伤情，对创面情况进行综合判定，将内外踝连线中点、第一趾蹼中点连线作为治疗的轴心线，皮瓣足底深支作为蒂，于第一跖骨、第二跖骨间的间隙近端足底深支作为穿出处，将第一跖背动脉作为蒂，将第一跖背动脉和第一趾蹼、游离缘距离1.5厘米处进行连线，旋转点即为连线的中间任何一点。两侧旁开进行皮瓣的设计，将结扎近端血管切断作为阻断实验，进而保障其血供。切除之后,将皮瓣旋转180°和受区进行缝合。皮瓣轴心线和足背皮瓣一致，于第一跖骨、第二跖骨间隙沿着背动脉走向，最远于第一趾蹼游离缘距离1.5厘米处。向内侧至足内侧缘皮肤的三分之一，按照受区所在中轴线上进行皮瓣的设计，皮瓣旋转点以第一跖骨中段内侧为旋转点，皮瓣面积为9.1cmx7.8cmx8.5cm。大腿内侧中厚度皮片作为移植物，结合患者病情对皮瓣进行切取和移植。如果皮瓣是以足底深支作为蒂，则手术旋转点可确定在跖骨（第一和第二）间隙。两侧旁开，对皮瓣进行准确设计，在对近端血管进行结扎处理前，需要开展血管阻断试验，避免血供发生问题。筋膜下翻转皮瓣，使其能够将足部缺损位置全部覆盖，所有操作完成后，对血运情况进行观察，常规缝合创缘、皮瓣、皮片、皮瓣蒂等，采用加压法包扎，做好固定[5]。

1.3 评价指标

对A组和B组患者临床治疗情况进行分析和总结，统计2组患者皮瓣成活状况；2组患者随访时间至少6个月，对随访期间情况进行总结，包括并发症、疼痛、愈合等，做好详细记录与统计。

2 结 果

2.1 A组患者治疗情况分析

（1）皮瓣成活状况：本组患者术后3-5d内出现明显皮瓣肿胀表现，部分患者足部起水泡。A组26例患者中，21例患者皮瓣完全成活，其余5例患者皮瓣边缘出现部分坏死表现，对其进行游离植皮处理，定期换药后愈合，所有患者皮瓣均成活；

（2）随访情况分析：随访时间至少6个月，11例患者出现轻度跛行，皮瓣感觉稍差，其余患者恢复良好，无软组织覆盖，足部功能恢复良好。

2.2 B组患者治疗情况总结

（1）皮瓣愈合情况：B组36例患者中，术后仅有2例患者发生远端部分坏死，原因为足背皮瓣移植后出现较大张力,经过医师系统性处理及定时换药，2例患者皮瓣愈合；另有3例患者足内侧隐神经营养血管皮瓣出现静脉回流障碍现象，与肿胀因素相关，其余患者皮瓣均成活，愈合良好，未出现感染症状。

（2）随访情况分析：本组患者患者愈合良好，随访期间未发生严重感染症状，且患者行走正常，基本上无疼痛感，且无皮肤破溃表现。

2.3 典型案例

刘某，男性，28岁，右足前半部严重砸伤，诊断为跖骨多发性骨折，近三分之一处离断，仅有部分屈趾肌腱相连。手术过程中，切取右足损伤部位，将失去生机的软组织清除，并且修整皮缘，剔除足远端跖骨（已断离），修整后采用克氏针，固定跖骨残端（第1-5节），保留患者足弓结构和足底三点负重结构，然后取对侧旋股外侧动脉横支、降支联合肌皮瓣，足底近端、皮瓣远端皮缘缝合，足背部与侧方皮缘足底位置缝合，残端吻合后，将跖骨进行包埋处理，观察创面，无问题后缝合创面。

3 讨 论

足受伤几率比较大，特别是前足毁损伤更为常见，主要由暴力因素引起，可导致皮肤软组织发生严重损伤，一般可伴有跖骨、趾骨骨折，且多为多发性粉碎性骨折[6、7]。

通常情况下，对患者开展临床诊疗时，对于合并粉碎性骨折患者，需要对骨折断端进行彻底清创，然后对跖骨基底部进行充分固定，使得远骨外露[8]。本研究所选病例中，26例患者行游离肌皮瓣移植修复，36例患者采用足部逆行皮瓣移植修复治疗，结果显示：2种修复治疗方法均可发挥明显的效果，且皮瓣成活率比较高，术后随访无严重并发症，足部功能恢复良好。有文献[9、10]研究认为，采用游离植皮缝合内固定对患者进行治疗，虽然可发挥良好的治疗作用，但是对于足底、足背受损严重者，可导致该部分皮肤大量坏死，导致创面修复困难，对患者身心健康带来严重影响。另有文献[11-13]研究发现，结合患者病情，为其选择适宜的皮瓣修复方法，一般皮瓣切取面积最大可达到10*45cm，最小皮瓣面积则为8*10cm，皮瓣成活率比较高，但是皮瓣边缘容易发生坏死，经过游离处理后可愈合，与本研究所得结果基本相符。

若第一跖骨的完整需要保护，不应该轻易短缩，合并皮肤缺损合并骨外露的患者需要进行皮瓣移植。若剪除第一跖骨之后，横弓会失去支撑，内侧纵弓不完整，足底失去力学基础，因而失去负重能力。皮瓣修复有四种逆行皮瓣，具有耐磨、皮下脂肪少、角质层厚以及皮下组织致密等特点，足背皮瓣容易解剖、可靠、蒂长且使用方便的优势，但是供区创面覆盖要求比较高，若处理不当会对足功能、穿鞋造成影响，并且主干动脉会对足功能造成影响，主要是适合应用于第一跖骨外露合并前足损伤的患者，但是如果患者的第一跖背动脉、足底深支损伤，则不可应用。第一跖背动脉皮瓣并不会牺牲主干动脉，但皮瓣的范围比较小，主要适合应用在第一跖背动脉、第一趾蹼并未受到损害的患者，旋转撕脱伤一半应用在第一趾背动脉、第一跖底动脉相吻合损伤，则不适合应用。足底内侧皮瓣有转位灵活、非负重区、非主干动脉、部位隐蔽、蒂长以及不对外形、功能造成影响的优点，可为第一跖骨、前足修复损伤较好供区进行修复。但是因其皮下组织致密，因此不适用抽出隧道，需要进行开放隧道的转移。足内侧隐神经营养血管皮瓣本身具有操作方便、内侧血管分支表浅、非负重区、恒定以及非主干血管的优势，但是游离血管蒂需要将胫前肌腱切断，手术之后需要3-4周进行固定，主要是适应用于在较大面积损伤且第一跖背动脉损伤的患者。在治疗的过程之中需要进行彻底的清创，不可留有坏死组织，否则患者术后伤口难以愈合，坏死的组织极有可能导致组织无法移植、皮瓣坏死等并发症。皮瓣为正常组织，在旋转撕脱的时候会对相连的血管造成损害，因此需要以第一跖背动脉作为蒂的皮瓣，挤压伤需要慎重的选择隐神经血管皮瓣和足背皮瓣。隧道开放和术后管理，因足部皮肤组织致密，纤维间隔相连，因此需要进行开放隧道转移，避免蒂部卡压。手术之后需要对皮瓣肿胀状况进行观察，必要的时候需要将缝线拆除，解除蒂部的受压状况，保障皮瓣的安全。

在实际工作中，设法保护第一跖骨的完整性，皮肚缺损者，行对应皮瓣移植和修复，能够提供更为良好的横弓支撑基础，使得足底三点支持结构得到保存，提高受伤足部负重能力。皮瓣修复过程中，采用上述逆行皮瓣修复方式，其皮下脂肪比较少，角质层厚，具有较高的耐磨性[14]。一般而言，足背皮瓣血管比较可靠，能够方便解剖操作，因此使用起来更加便利。但是，足部逆行皮瓣修复也有一定缺点：一是创面覆盖操作要求比较高，如若处理不合理，则会对足功能恢复产生严重影响。二是皮瓣范围比较小，适用范围受到一定制约[15]。

基于上述分析认为，无论采取何种皮瓣修复方法，均需要对患者病情进行准确判断，结合多学科知识，做好会诊，为患者制定最佳修复方法，促进皮瓣修复效果提升。上述两种修复方法效果明显，但是有一定治疗指征，需要对患者开展综合分析，从而保证皮瓣修复外形达到患者满意，并维持良好的血供。治疗后，通过一定复健，保证患者能够负重行走。文献[16]研究认为，股前外侧皮瓣切取面积大，且具有良好的血供，更适宜用在前足毁损伤修复治疗中。

综上所述，皮瓣移植修复前足毁损伤，临床效果明显，患者治疗效果良好，皮瓣成活率比较高，正确评估伤情，制定皮瓣移植方案，对患者诊疗意义重大。