陶筱娟治疗硬皮病临床经验

邵燕雷 郑敏威 陶筱娟

作者单位：1浙江中医药大学第二临床医学院（杭州 310053）；2杭州市红十字会医院风湿免疫肾病科（杭州 310003）

硬皮病是一种自身免疫性结缔组织病，根据病变累及范围可分为局限性与系统性两种。两者均以皮肤肿胀，逐渐发生硬化、萎缩为主要临床表现，其中系统性硬皮病受累皮肤广泛，并易累及内脏，预后较差，患者常死于肺部感染、心力衰竭等疾病[1-2]。陶筱娟主任中医师，全国名老中医经验继承人，从医40余年，对硬皮病治疗造诣颇深，现将陶主任治疗硬皮病经验总结如下。

1 起病隐匿，病程延绵，久病则瘀

硬皮病自起病起即有一个皮肤逐渐改变的过程，以双手为例：水肿期——双手遇冷苍白、水肿；硬化期——皮肤增厚、变硬，僵硬不得握；萎缩期——皮肤萎缩，甚则出现“坏疽”样变。该病起病隐匿，初期症状往往难以引起患者重视，存在漏诊、误诊可能，就诊时往往起病日久，且该病病程延绵，久病则瘀，故“瘀”为主要病理产物，其又再次作用于人体，加重病情的变化[3]。

硬皮病属于中医“皮痹”、“肌痹”、“血痹”等范畴。自古文献中曾以多种角度论述此病之病机。《灵枢·刺节真邪篇》曰：“虚邪搏于皮肤之间，留而不去则痹，卫气不行则为不仁。”皮痹乃素体正气不盛，外邪袭于肌体，气血痹阻而成。故气血久不行则皮肤失荣，尤以四肢末端苍白为甚；久不畅则成瘀，见皮肤发紫、暗沉。《圣济总录·皮痹》中亦提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹，以秋遇此者为皮痹。……当秋之时，感于三气则为皮痹。”风邪、湿邪、寒邪是主要的外在致病因素。

2 活血化瘀，养血通络

“活血化瘀、养血通络”乃此病之治疗大法。陶筱娟主任中医师喜以四物汤为基础用药。四物汤为治血分证之要方，长于活血养血。以补血行血之当归、活血行气之川芎祛除瘀血，以填精益髓之熟地、营阴养血之芍药化生新血，取其“瘀血去而新血生”之意，可酌情加丹参、红花等养血活血之佳品。同时加用活血破血力强之鬼箭羽、追风行血之鸟不宿，取其散结活血之长，行“血行而风自灭”之意。

3 温扶肾阳，益火之源

硬皮病患者常诉有寒冷彻骨之感，此乃肾阳亏虚之症候。《景岳全书》中提到：“五脏之伤穷必及肾。”因为硬皮病具有迁延不愈的特点，久病则易损及肾阳，命门火衰，肾失温煦之司，故而见冷彻肌骨。陶主任喜用“金匮肾气丸”加减，取其“阳得阴助而化生无穷，阴得阳升而源泉不竭”之意。另有心阳不振，见胸闷、胸痛者，可予以薤白、瓜蒌等温振心阳之品；有寒湿、瘀血附着于骨，见关节酸痛不适、肿胀者，加羌活、独活、威灵仙等祛风散寒止痛之品，全蝎、僵蚕等虫类药物化风止痉效果更佳。

4 风瘀互搏，肺卫不固，标本同治

对于瘀血痹阻型硬皮病患者，陶筱娟主任中医师认为“风邪”是关键的致病因素。《素问·痹论》中指出：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已，复感邪，内舍于肺。”“风邪”善行数变、易袭阳位。久病者必正气亏虚，故易感“风邪”，此时尤以肺脏首当其冲。徐东等[4]指出，58.8%的系统性硬皮病患者累及肺脏病变——肺间质纤维化。临床可见此类患者易出现咳嗽、咳痰、恶风、发热、畏寒等外感症状，且具有经久不愈的特点。对于此类患者，应以“风邪”为标，“瘀血”为本，治疗应遵循标本同治之法。但根据病情应有所侧重，具体分析如下：素有瘀血痹阻，复感风邪侵袭者，法当急则治其标，以祛风解表为主，以活血通络为辅。风寒袭肺者，予以辛温解表之荆芥防风汤、麻黄汤、桂枝汤等方，可酌情加少许黄芩等清热之品，以防病情传变。风热壅肺者，可予以清泄肺热之银翘散等方。根据咳嗽、咳痰等情况，加减桔梗、陈皮、半夏及甘草等品。素有瘀血痹阻，然尚未得风邪侵袭者，法当缓则治其本。此处的“治本”除却有治“瘀血”之本外，更有治“正气虚”之意。在上文中提到的“活血养血”之法外，加用益气固表之玉屏风散，扶助正气，助机体不受外邪侵扰，寓“未病先防”之意。

5 病案举例

沈某，女，55岁，15年前出现双手指及双足趾遇冷苍白，5年前逐渐出现关节肿胀，3年前出现双手指及足趾发紫、手足冰凉，均未进行诊治。1年前在上诉症状基础上，出现右肘关节、右手中指及无名指近端指尖关节疼痛，压痛明显，遂来我科就诊。查“抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）（+），滴度 1：1000，抗着丝粒抗体（+），抗可溶性核抗原抗体（+），抗 RO-52抗体（+），抗着丝点B蛋白抗体（+）；心脏B超：估测肺动脉收缩压约30mmHg（1mmHg=0.133kPa）”。刻下症见：手足发紫，触之冷硬，关节疼痛，时有胸闷，舌质暗，苔薄，脉沉。系统性硬化病诊断明确。中医辨病为“皮痹”，辨证为“寒凝血瘀”证。陶筱娟主任中医师在使用免疫抑制药物治疗的基础上，予以“活血养血、温阳止痛”之法，具体方药如下：当归30g，芍药12g，熟地 30g，川芎 10g，丹参、鬼箭羽各 15g，三七 9g，肉桂 2g，附子 6g，牛膝 12g，藤梨根 30g，全蝎 2g，瓜蒌、薤白各15g。遵循上法，根据病情变化，稍予以药味加减治疗数月后，患者肢冷、发紫、硬肿等症状均见好转。患者某次遇冷后，出现咳嗽，咳痰少许，畏风怕冷，舌紫苔薄，脉浮。此乃“风瘀互结之外感表证”，予以“解表祛风、宣肺止咳、化瘀通络”之法。用药：荆芥、防风各 10g，桔梗 15g，炒枳实 10g，小春花 6g，苏叶 15g，姜半夏 9g，当归 12g，川芎 10g，赤芍 12g，三七9g。

按：陶筱娟主任中医师认为，治疗硬皮病原则有三：一则“活血化瘀、养血通络”，二则“温扶肾阳、益火之源”，三则“祛风解表、固护肺卫”。此患者初诊时素有瘀血痹阻，复困于寒邪，见关节疼痛、心阳不振等症状，故治以“活血养血、温阳散寒”之法，加以祛风止痛之藤梨根、舒经活络之全蝎、温振心阳之瓜蒌、薤白等以治之。后见风寒外袭、风瘀互博于肌表时，予以辛温解表之荆芥、苏叶，祛风解表之防风、降气平喘之桔梗，化痰止咳之枳实、姜半夏等，佐以活血散瘀之品。七剂后患者症状好转，后巩固“固护肺卫”之法，予以玉屏风散联合四物汤加减，扶正气以抗外邪，亦不忘“祛瘀”之要务。