小细胞肺癌眼脉络膜转移一例

洪逸萍 孙 洁

作者单位：浙江中医药大学附属第一医院眼科（杭州 310006）

小细胞肺癌是一种生长快、易转移的肺神经内分泌肿瘤，约占肺癌发病总数的15%，死亡率较高。因特殊的解剖特点，转移至眼部在临床上比较少见，眼的脉络膜转移癌占眼内恶性肿瘤的1%，现将浙江中医药大学附属第一医院收治1例小细胞肺癌眼脉络膜转移报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，69岁，因“反复咳嗽3个月余，确诊右肺癌3个月”入院。2016年9月无明显诱因下出现间断性咳嗽，无痰，伴声音嘶哑、气急，当地医院胸部CT平扫提示“右肺占位”，行支气管镜检查，病理报告：（右肺上叶）低分化癌，符合小细胞癌。免疫组化结果：CK（+），CD56（+），NSE（+），CgA（-），TTF-1（+），Napsin A（-），Ki-67（+，约 80%）。予中草药治疗3个月，症状未见好转。2017年1月3日为进一步诊治入浙江中医药大学附属第一医院。既往有高血压病史 10 年，最高 160/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），现口服氨氯地平片5mg qd，血压控制尚可。吸烟史50 年余，每日 1包。查体：T 37.1℃，P 72 次/分，R 18次/分，Bp 133/81mmHg。神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，右侧锁骨上可及约黄豆大小一淋巴结，质韧，表面光滑，无压痛，活动度可。气管居中，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿性啰音。辅检：胸部CT平扫（2017-1-4）：右肺中央型肺癌伴周围阻塞性肺炎，肿块大小约8.0cm×6.5cm。甲状腺B超：甲状腺左侧叶结节，右侧锁骨上淋巴结肿大（较大的约1.0cm×1.17cm），左侧锁骨上淋巴结可及（较大的约0.5cm×0.31cm），双侧颈部淋巴结未见明显肿大。腹部B超：肝内囊肿；左侧肾脏囊肿；胆、胰、脾未见明显异常，其余检查未见明显异常。入院诊断：（1）小细胞肺癌；（2）高血压3级（极高危）。治疗上暂予阿斯美止咳，多潘立酮促进胃动力等对症治疗。

2017年1月4日患者自觉左眼视物模糊。眼科会诊如下：裸眼视力:右眼0.8，左眼0.6，眼压：右眼12mmHg，左眼12mmHg。左眼睑轻度肿胀（插页图1），压痛（+-），结膜充血水肿，颞下方巩膜压痛（+），角膜荧光染色（-），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊。眼底：视盘（-），黄斑反光不清，颞下方可见灰青色隆起（实质性），凸向玻璃体腔，其周围视网膜脱离，累及黄斑区（插页图2）。眼科B超示左眼颞下可见实性回声的半球形隆起，大小15.29mm×8.02mm，边界尚清，肿块内可见2～3个无回声暗区，肿块周围视网膜V形脱离（插页图3～4）。眼科光学相干断层成像扫描（OCT）示左眼黄斑区视网膜浅脱离（插页图5）。根据病史资料，考虑左眼球内占位病变可能（转移性肿瘤？），建议原发病治疗，同时局部给予对症处理，予可乐必妥、氟美瞳、爱丽滴眼。

随后，患者分别于2017年1月12日、2月5日、3月10日、4月7日、5月5日、6月15日行EP方案（依托泊苷120mg d1-3+顺铂30mg d1-3）化疗，化疗过程顺利，无明显化疗不良反应。2017年4月6日眼部复查情况：裸视力右眼0.6，左眼0.6，眼压正常，眼底颞下方视网膜平伏，原实性隆起消失（插页图6）。眼科B超示左眼局限性视网膜浅脱离，未见明显肿块（插页图7）。胸部CT平扫（2017-3-9）示右肺癌伴周围阻塞性肺炎，肿块大小约4.5cm×3.8cm，与前片（2017-1-4）比较，肿块明显缩小。颈部B超示锁骨上淋巴结及颈部淋巴结未及明显肿大。2017年7月26日眼部复查情况：裸眼视力右眼0.6，左眼0.4+，眼压正常，眼底前置镜下示颞侧下方视网膜色素改变，略浮隆。眼底照见（插页图8）。眼部B超未见明显视网膜脱离及占位病灶（插页图9）。眼科OCT示左眼黄斑区未见视网膜脱离（插页图10）。胸部CT平扫（2017-7-26）示肿块大小约4.6cm×3.8cm，与前片（2017-3-9）比较，肿块稍增大。2017年8月1日改二线化疗方案，伊立替康200mg q3w。

2 讨论

本例患者老年男性，确诊小细胞肺癌，经6次化疗，肺部肿块明显缩小，且左眼球内实质性占位明显消失，证实EP化疗方案对小细胞肺癌疗效显著。患者仅化疗，且效果明显，但化疗后容易产生耐药[1]，结合最近肺部CT平扫及眼底情况，考虑复发可能，肺部和眼部基本同步。诊断依据：（1）患者，老年男性，左眼视物模糊6月，确诊右肺癌9月。（2）查体：眼底颞侧下方视网膜色素改变，略浮隆。（3）辅检：（2017-1-4）眼部B超示左眼颞下可见实性回声的半球形隆起，大小15.29mm×8.02mm，边界尚清，肿块内可见2-3个无回声暗区，肿块周围视网膜V形脱离。胸部CT平扫：右肺中央型肺癌，肿块大小约8.0cm×6.5cm。（2017-7-26）眼部B超未见明显视网膜脱离及占位病灶。胸部CT平扫示肿块大小约4.6cm×3.8cm。诊断眼部占位为脉络膜转移性肿瘤。鉴别诊断：脉络膜转移癌形态与脉络膜黑色素瘤较为相似，需要与脉络膜黑色素瘤相鉴别，脉络膜转移癌眼底呈黄色或黄白色，肿块表面不光滑。而脉络膜黑色素瘤一般为灰黑或棕黑色隆起，表面光滑[2]。眼的脉络膜转移癌在临床上比较少见，占眼内恶性肿瘤的1%，因为颈内动脉与其分支眼动脉几乎成直角，且血流速度快，癌栓子容易忽略眼动脉，直接转移至脑。原发灶多见于乳腺、肺、肾、胃肠道、肝、甲状腺、睾丸及前列腺等部位的肿瘤，女性多见于乳腺癌，男性多见于肺癌[3]。小细胞肺癌眼转移的特点：易侵犯脉络膜，且好发于左眼后极部颞下方。因为小细胞肺癌易侵犯血管，癌栓子主要靠血行转移，而眼内组织无淋巴管，脉络膜主要由血管组成，其后极部血管丰富，由10～20支后短睫状动脉供应，且分布于后极部颞下方的血管多而粗。因左颈总动脉直接从主动脉弓分支，而右颈总动脉由无名动脉分支而来，故癌细胞易到达左眼。脉络膜转移癌的眼底表现：视网膜下黄白色、灰色扁平隆起肿物，边缘不整或结节状，可伴渗出性视网膜脱离，肿物表面可见色素沉着，可有渗出或出血。荧光素眼底血管造影（FFA）检查能够早期即可见损害区出现无荧光区，而静脉早期则能够见到深层斑点状不规则强荧光环带，晚期病灶持续强荧光，组织着色，周围荧光潴留。B超表现：眼内半球形孤立的实性回声，与球壁相连。早期由于受巩膜及玻璃体的限制，病灶呈扁平形，体积小，隆起不明显，随着肿块增大，顶起视网膜，可伴有渗出性视网膜脱离[4]。

总之，脉络膜转移癌临床少见，故对于已明确或高度怀疑的肺癌患者，出现眼部症状时，要予以重视，及时行眼底检查，结合眼科B超、眼底血管造影、MRI等，排除转移可能，协助完善治疗方案。相反，若以眼部症状首诊，可疑脉络膜肿瘤时，需行全身检查，尽早发现原发灶，及早治疗。