4例胸胃气管/主支气管瘘诊治体会

宋宣统

（河南省焦作市第二人民医院 胸外一区，河南 焦作 454000）

胸胃气管/主支气管瘘是食管癌术后非常少见却非常严重的并发症，可导致吸入性肺炎、肺功能衰竭以及不能进食造成的营养不良以及全身衰竭，使患者在数天至数周内死亡。

现对本院2012年6月-2017年12月4例胸胃气管瘘患者资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2012年6月-2017年12月，于本院行食管癌根治颈部吻合术后患者先后有4例术后发生胸胃支气管瘘。4例患者均为男性，年龄55～76岁，平均（65±6.0）岁；胸中段食管鳞癌3例，胸上段鳞癌1例。食管癌切除术手术指征明确，无手术禁忌。手术方式：2例采用经左胸食管癌切除、食管胃颈部吻合术，2例采用颈胸腹三切口食管癌根治颈部吻合术。

1.2 发生时间、过程及影响因素

病例1术前行半量放疗，围手术期出现胸胃瘘、纵膈感染及肺部感染，经引流、抗感染、抑酸等治疗，患者肺部感染控制不佳，后行气管切开。患者于术后1月发生胸胃气管瘘，经胃管引流治疗效果不佳后死于肺部感染合并呼吸衰竭。病例2 术前亦行半量放疗。发生于术后8个月，行复查见肺部转移，行化疗1疗程治疗后5 d患者于院外出现发热，于当地乡镇医院行控制发热，效果不佳。20 d后再次于本院就诊，患者腹胀明显、吞咽困难、夜间发热，腹部立位片示肠道胀气明显，口服泛影葡胺造影检查见吻合口狭窄，余未见明显异常。CT检查示右主气管胸胃瘘。数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）定位瘘口，并行胃肠减压及营养管置入营养支持治疗，因患者经济原因拒绝行气管支架置入治疗，予以转回当地医院治疗，20 d随访后死于肺部感染及营养衰竭。病例3出现于术后7月进食困难行检查示吻合口狭窄，予以行食管支架置入治疗，1个半月后再感进食困难，拟行食管覆膜支架取出时发现气管胸胃瘘，予以行营养管置入及胃管置入胃肠减压治疗，后为控制肺部炎症行覆膜气管支架置入治疗，目前为置入后4个月，患者感咳痰困难、胸部不适。病例4为食管癌术后5年纵膈淋巴结转移予以行放疗治疗后出现放射性肺炎，肺炎控制半月后突发剧烈咳嗽、发热，咳出食物残渣，行检查示气管胸胃瘘，患者出现严重的肺部感染，患者瘘口较大，2 d后死于肺部感染及呼吸衰竭。

2 治疗及结果

病例1、2仅行胃肠减压及营养管置入，症状虽一度好转，但3周内死于肺部感染及营养衰竭。病例3先行胃肠减压及营养管置入控制症状,后予以行气管支架置入治疗，患者已存活4个月。病例4因瘘口位于隆突部位并且瘘口较大，无法行气管支架置入，2 d后死于肺部感染及呼吸功能衰 竭。

3 讨论

胸胃气管/主支气管瘘是食管癌术后罕见并发症，临床处理棘手，预后差[1-2]。

食管癌术后胸胃气管/主支气管瘘发病可能和管状胃有关，如胃的坏死、吻合口瘘、消化性溃疡，也可能和气管有关，如缺血、手术损伤以及放疗等[3]。本组病例1为胸胃瘘引发的纵膈瘘，可能由于胃酸对气管壁的腐蚀加之术前放疗对气管壁的损伤导致了气管胸胃瘘。病例2为肿瘤复发合并之前的放疗因素。病例4为放疗的直接影响。病例3可能与食管支架置入后对气管壁的压迫可能造成了气管局部的缺血性损伤有关。

胸胃气管/主支气管瘘临床主要表现为吞咽困难、剧烈刺激性咳嗽、胃液样痰、顽固性肺部感染。所以当患者出现吞咽困难和（或）顽固性高热、难治性肺炎时要想到本病可能，而不能一味地抗感染、等待痰培养及变换抗生素治疗，而应及时行影像学检查，以免延误诊断，给患者造成肺功能衰竭及身体衰竭等不可逆的严重后果，本文病例1、2 即出现了此类延误。

对于胸胃气管/主支气管瘘的诊断，消化道水溶性碘造影，纤维内镜检查和螺旋CT是最常用的检查手段[1]，但消化道水溶性碘造影由于检查时水剂流速较快、且胸胃宽大，患者直立及仰卧位检查时容易漏诊，尤其在瘘口较小时。病例2在行上消化道水溶性碘造影时就未能发现瘘口。樊锐太等[4]报告也认为口服碘水常规X线造影不易捕捉到瘘口显影的直接征象。韩新巍等[5]推荐使用特殊的脂肪窗条件（窗宽400 Hu、窗位一100 Hu）处理图像，显示胃与气道之间的瘘更为准确，可最大程度避免假阳性和假阴性征象，准确率达86%左右。本文病例1、2、3均经CT检查显示后进一步行DSA定位。病例4一发现病情就行DSA定位。

对于胸胃气管/主支气管瘘的治疗，目前主要有内科保守治疗，支架置入治疗和外科手术治疗。内科保守治疗主要采用禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、补液、抗炎及营养支持等。谢建等[6]报告两例采取保守治疗获得成功，张帆等[7]报告1例食管癌术后消化道气管瘘保守治疗获得成功。本组患者经保守治疗均未能阻止肺部感染及呼吸功能衰竭进展。1例采用气管支架置入后有效地封堵了瘘口，隔断了酸性胃液对气道的腐蚀，使得肺部感染得到控制、患者营养状况得以改善，目前已生存4个月，但患者生活质量不佳。可能由于支架置入刺激气道黏膜、促进肉芽组织形成，抑制纤毛运动、不利于排痰等，远期疗效尚不肯定[1]。

张绍明等[8]报告了5例食管癌术后胸胃气管瘘通过瘘口分别修补手术治疗获得了痊愈。因本组患者确诊时身体条件较差、肺部感染重，难以耐受手术治疗，但对于身体条件和肺部情况可以耐受手术治疗的患者，手术可能是最佳的选择。