“提壶揭盖”法源流及其应用论析

陈 银 应艳新 黄雪莲 叶新苗

“提壶揭盖”法在《中医大辞典》[1]解释为通过宣肺或升提以通利小便的一种借喻。该理论最早源于朱丹溪，在《名医类案》中载有其治疗医案：“一人小便不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失。”[2]肺主一身之气，通调水道，若津液输布不利，则水湿潴留，至无尿、无汗等。通过宣发肺气，使小便通利，从而治疗膀胱尿潴留等疾病。汪莲石总结此法为“提壶揭盖”法，其在《伤寒论汇注精华》载有：“有为蓄尿过多，膀胱满甚……桔梗（开提）、生姜（升散），（此提壶揭盖之法）。使上焦得通，中枢得运，而后膀胱之气方能转运。”[3]丁光迪[4]解释为：“所谓‘提壶揭盖’是用吐法治疗小便不通。小便不通，有因气机闭塞、升降不行而致者。”此取类比象，总结中医的证治理论，下病上取。

1 “提壶揭盖”源流考究

考究“提壶揭盖”的源流，最早可追溯到《黄帝内经》。《灵枢·五隆津液别》记载“天寒衣薄，则为溺与气，天热衣厚，则为汗……邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀”，“上取下取，内取外取，以求其过……病在下取之上。”其后《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》等书籍中均述及此法[5]。张仲景主张发汗宣肺，提升肺气之功，利小便又发腠理[6]。《温病条辨·中焦篇》[7]治小便不利“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”巢元方《诸病源候论》提到“肺布叶举，使上焦不通，荣卫不散，热气在内，故气消也。恐则精却，精却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行”，也说明在气机方面，上焦通则下焦开[8]。然“提壶揭盖”法的真正理论总结出处，现认为一是出于《古今医案》“朱丹溪治一人，小便不通……脉右寸颇弦滑，此积痰在肺。肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，如滴水之器，必上窍通而后下窍之水出焉。”[9]论述了朱丹溪的治疗案例；另一出处是《时方妙用》“至于癃闭证，小便点滴不通，甚则胀闷欲死……用补中益气汤服后以手探吐者，如滴水之器，闭其上窍而倒悬之，点滴不能下也，去其上闭，则下窍通矣。”[10]近代曹颖甫对其进一步发挥，认为发汗、利尿同为上、下窍，故发汗可通下窍，岳美中将其比喻为“北牖不开，南风不畅”[11]。随着后世发展，部分医家多仅着重于肺属上焦，只局限于“揭盖”宣肺，“提壶”利尿，而李俊哲及朱先[12-13]认为，应着眼于全身气机，只要上焦气机开启，下焦便可通调，还可用探吐、搐鼻取嚏等方法，下通大便，治疗癃闭、便秘等。如胡永东等[14]认为，开启上焦闭塞可开宣肺气、益气升阳、斡旋中焦。在“提壶揭盖”法的扩展应用中，根据病因不同，有多种治则发挥，若气郁，则宣达气机，痰阻，则化痰排浊。

2 “提壶揭盖”法方药探析

在用药方面，《丹溪心法》[15]云：“小便不通，有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。气虚，用丹参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用痰吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”用探吐法治小便不利。《时方妙用》载“至于癃闭证，小便点滴不通，甚则胀闷欲死……有用五淋散加入麻黄、杏仁以微取汗……配杏仁以降气……”，所用代表药物为麻黄、杏仁[10]。《侣山堂类辨》也常用麻黄、杏仁，“小便不利者，用麻黄、杏子配八正散，内加二味，其应如响，盖外窍通而内窍通也，上窍通而下窍即利矣。”[16]清末绍派医家赵晴初在其论著《存存斋医论》中治疗小便闭和大便闭时提到“肺气不用，当与杏蒌开降合五苓加甘桔、六一、芦根、通草……肺与膀胱通气化，而膀胱为州都之官，气化则能出焉。”多配杏仁、五苓散开降利湿治疗小便闭；“至标症气郁，瞋胀而不大便，当参肠痺之法，即腑病治脏，下病治上也，与开降法”，用杏仁、桔梗、紫菀等治疗大便闭，开肺降浊。现代医家中，刘士正[17]通过不同证型辨证施治指出宣肺用麻黄汤加减，补益脾肺补中益气汤化裁，清泻肺热大承气汤加味；郝光等[18]用辛轻风药：麻黄、桔梗、荆芥、防风、杏仁等治上焦如羽；陈小弟[19]以桔梗、杏仁为关键药开上启下；刘宁等[20]总结刘景源以“三拗汤”合“补中益气汤”治疗癃闭。

3 “提壶揭盖”法临床应用

古时“提壶揭盖”法多只理解为开肺利尿，因此在治疗中，多以麻黄汤加减如越婢汤等治疗，发汗利水[21]。《内经》中“开鬼门”意为发汗，对于无汗患者，宣发腠理，上焦开通，下焦自利。现代应用还可为通二便，根据脏腑相关治则，肺与大肠相表里，亦可归列为“提壶揭盖”法[22-23]。“提壶揭盖”法经后世传承发展，如今广泛应用于临床，具有较好的疗效，最典型的应用是治疗癃闭。癃闭相当于西医的尿潴留。《内经》中最早提及“膀胱不利为癃，不约为溺。”《景岳全书》云“小水不通是为癃闭”，认为癃闭的治疗主要从肺、脾、肾三脏入手，上焦宣肺，中焦健脾，下焦温肾。因此临床大多通过宣肺通膀胱治疗尿潴留。临床亦有应用“提壶揭盖”法理论针灸治疗癃闭，“揭盖”开上窍以水沟、风池为主穴，辅以中级、三阴交等[24]。肺与大肠分属上下二焦，且相互表里，肺主一身之气，肺气宣通，则肠得濡润，因此“提壶揭盖”法还有一大应用是治疗便秘，常用药物有桔梗、杏仁、前胡、木香、紫菀、枳实、厚朴等，大多医家用杏仁、桔梗之类开提肺气，升清阳而降浊阴[25-27]。现今临床推广应用于治疗各种不通畅疾病，如肠梗阻、冠心病PCI（经皮冠状动脉介入治疗）后的腹胀便秘，其在减轻患者术后痛苦，提高生活质量，具有较好的临床意义[28-31]。除此以外，“提壶揭盖”法也有进一步发挥，如徐有全等用于治疗小儿强中症；江家华、林炳茂等用于治疗肺心病等[32-34]。

4 验案举隅

施某，男，72岁，2012年7月28日初诊。患者膀胱癌术后复发，诊见左下肢肿，低热，苔薄腻，脉弦。四诊辨证：湿阻下焦，治宜宣肺利水，方用萹蓄、瞿麦、海金沙、石韦、天葵子、地骨皮、夏枯草、炒谷芽、焦神曲各12g，三叶青、蚤休、连翘、炒黄柏各10g，鱼腥草 30g，紫地丁 15g，蒲公英 25g，防风、杏仁、苏叶各6g。7剂。水煎服。每天1剂。1周后复诊，下肢水肿稍退，无低热，患者自我感觉好转，故在原方基础上稍作加减。1月后，水肿减退，膀胱癌术后控制情况良好。

按：此患者为膀胱癌术后复发而引起的全身性水肿，叶新苗老师采用了提壶揭盖法宣肺利水，使得下焦津液输布代谢正常，水肿消退。方用防风、杏仁、苏叶治上焦如羽，为提壶揭盖法要药，上焦气机通畅，下焦津液得以通利；再以紫花地丁、蒲公英、天葵子等化裁五味消毒饮解毒退热，控制膀胱癌术后的症状。各方合用，治疗患者的下肢水肿，并取得较好疗效。

综上所述，“提壶揭盖”法是中医通过日常现象类比总结出来的治疗方法，通过开启上焦气机，通调下焦水道。“提壶揭盖”法的源流，最早可追溯到《黄帝内经》，在《伤寒论》《温病条辨》等书中均有记载。理论由朱丹溪最先提出应用，并在后世得到继承发展。汪莲石将其总结为“提壶揭盖”四个字，丁光迪做了进一步解释发挥，至今有了更完善的发展。方药应用方面，古今医家主要应用麻黄、杏仁、桔梗、防风、紫菀等药物，此类药物大都具有轻宣肺气的作用，可通利下浊。现今临床中，“提壶揭盖”理论广泛应用，除用于癃闭、便秘等疾病外，亦许多医家精心研究发挥，在很多疑难杂病的治疗上均取得较好的临床效果。