布托啡诺的临床应用进展

阴 阅,赵国庆,李 凯

(吉林大学中日联谊医院 麻醉科，吉林 长春130033)

随着科学技术的发展和医疗水平的进步，患者在寻求医疗救治时有更多的舒适化追求，围术期镇痛是非常重要的环节。酒石酸布托啡诺注射液(Butorphanol，国内产品名：诺扬，以下简称布托啡诺)作为新型阿片类受体激动-拮抗剂，被广泛应用于围术期镇痛及复合麻醉，其主要作用机制是激动κ受体起到脊髓镇痛作用，在与μ受体激动药共同使用时，可发挥μ受体拮抗作用减轻或抵消μ受体的呼吸抑制等副作用[1]。相较于其他阿片受体激动剂如芬太尼能够减少肠麻痹、尿潴留等副作用的发生。

1 药理学特性

布托啡诺静脉给药10 min起效，30-60 min达高峰，维持时间 3-4 h；肌注给药10-15 min起效，30-60 min达高峰，维持时间3-4 h。可通过血脑屏障和胎盘屏障，进入乳汁，主要在肝脏代谢，主要产物为羟基化布托啡诺。70%-80%经尿液清除，15%经粪便清除[2,3]。布托啡诺镇痛效价为哌替啶的30-40倍，吗啡的5-8倍[4]。1 mg 布托啡诺与0.05 mg芬太尼或5 mg吗啡或5 mg地佐辛镇痛效果相当。

2 临床应用

2.1 全麻手术中的应用

布托啡诺预处理可以减少全麻诱导期芬太尼注射诱发呛咳(fentanyl induced cough，FIC)。Xiao-Yan Cheng等的随机双盲实验将315例患者随机分为3组，分别在静注芬太尼前2 min静注生理盐水5 ml(Ⅰ组)、0.015 mg/kg 布托啡诺(Ⅱ组)和0.03 mg/kg 布托啡诺(Ⅲ组)，而后5s内静脉推注2.5 mg/kg芬太尼。Ⅰ组FIC发生率31.4%，Ⅱ组11.4%，Ⅲ组3.8%，差异有统计学意义。Ⅱ组和Ⅲ组未观察到严重FIC，Ⅰ组有6例出现严重FIC。从而证明布托啡诺抑制FIC的显著效果，且呈剂量相关性[5]。布托啡诺对减轻丙泊酚注射痛也有明显作用。Anil Agarwal 等人将150例ASA Ⅰ-Ⅱ患者随机分为3组，每组50例。Ⅰ组(NS)静注生理盐水，Ⅱ组(L)接受2%利多卡因40 mg，Ⅲ组(B)静注2 mg 布托啡诺。预处理1 min后，5 s内静注0.6 mg/kg丙泊酚诱导，待评估后再注射1.8 mg/kg丙泊酚。注射痛比较，Ⅰ组39例(78%)，Ⅱ组21例(42%)，Ⅲ组10例(20%)，3组间比较，差异均有统计学意义[6]。

瑞芬太尼是一种常用的μ受体激动药，近年来有研究证实该药有呈现剂量依赖的阿片耐受以及痛觉过敏的现象[7]。有研究证实布托啡诺对抑制瑞芬太尼麻醉后痛觉超敏有明确效果，郭影靓等将82例妇科腹腔镜手术患者随机分为2组，均采用持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷吸入维持麻醉。手术结束后实验组静注30 μg/kg 布托啡诺，对照组静注同等容量0.9%生理盐水静注，记录瑞芬太尼用量、睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间，术后镇痛药物使用情况，恶心、呕吐 、寒战等不良反应，苏醒后不同时点Ramsay镇静评分及疼痛VAS评分。结果表明两组疼痛VAS评分在不同时间点、不同组间比较，差异均有显著性，且布托啡诺组术后不良反应发生率，镇痛药物追加用量均少于对照组。而两组之间睁眼时间、拔管时间、自主呼吸恢复时间、瑞芬太尼用量以及不同时间点的Ramsay镇静评分比较差异均无显著性[8]。

也有研究将布托啡诺用于全麻插管的诱导，Sofia D H等将120人随机分为3组，Ⅰ组接受静脉注射芬太尼2 μg /kg，Ⅱ组、Ⅲ组分别接受静注20 μg/kg和40 μg/kg布托啡诺，用丙泊酚(30 mg/10 s)进行麻醉诱导，直至患者对语言指令无反应。并记录诱导全程血流动力学变化。Ⅰ组诱导所用丙泊酚为1.01±0.25 mg/kg，Ⅱ组为0.95±0.18 mg/kg ，Ⅲ组为0.90±0.15 mg/kg，丙泊酚用量无明显差异。组间不同时间节点血流动力学变化对比无显著差异[9]。证明布托啡诺可用于全麻诱导下气管插管。

2.2 术后镇痛中的应用

布托啡诺用于患者自控静脉镇痛(PCIA)有很多优势，Wang 等将186例开腹子宫切除术患者随机分为2组，研究组在术后静注10 μg/kg后以2 μg/(kg·h)布托啡诺联合吗啡行PCIA，对照组静注相同容量生理盐水后，也行PCIA。分别记录运动疼、静息痛，镇静、镇痛满意度及副作用。证明布托啡诺镇痛镇静效果，患者满意度均更好，除出汗和口干外，瞳孔缩小、便秘、瘙痒等副作用较生理盐水组更少[10]。

Gupta R等人将60名接受下肢手术的患者随机分为两组，组Ⅰ(n=30)接受2 mg布托啡诺硬膜外推注，1 mg用于补充剂量。组Ⅱ(n=30)接受100 mg曲马多硬膜外推注，50 mg用于补充剂量。并观察给药后VSA，镇静评分，生命体征和副作用。Ⅰ组和Ⅱ组的镇痛持续时间分别为5.35±0.29小时和6.25±1.58小时，差异有统计学意义。布托啡诺组的镇静评分显着较曲马多组更高。曲马多组出现4例恶心呕吐的患者，除此之外未观察到其他副作用[11]。

2.3 椎管内麻醉中的应用

Pranav Bansal 等将90例椎管内麻醉后寒战患者随机分3组，静注50 mg曲马多、1 mg布托啡诺，或150 μg可乐定。并记录寒战停止时间、复发情况、血流动力学变化及体温变化。布托啡诺，曲马多和可乐定组的寒战控制率分别为83%，73%和53%，可乐定的寒战终止时间[(3.3±0.9) min]显着高于布托啡诺[(2.1±1.0)min]和曲马多[(1.8±0.5) min]。表明布托啡诺对寒战有明显抑制作用，且优于可乐定和曲马多[12]。

2.4 舒适化医疗中的应用

在与丙泊酚联合用于无痛胃肠镜时，布托啡诺相较于其他镇痛药副作用更少，安全性更高。雷碧霞等将192例接受无痛胃肠镜检查患者随机分为对照组与观察组，每组96例，观察组静注20 μg/kg 布托啡诺 ，30 s后静注丙泊酚2 mg/kg。对照组静注等效的芬太尼1 μg/kg，30 s后注射丙泊酚2 mg/kg。两组麻醉前、意识消失时、苏醒时多项血流动力学指标均无明显差异；布托啡诺组注射痛0级构成比明显增高，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级构成比明显下降，差异有显著性。布托啡诺组呼吸抑制、呛咳、躁动发生率更低,差异有统计学意义[13]。张涛等将布托啡诺联合丙泊酚用于无痛支气管镜检查，将80例患者分为2组，观察组在静注丙泊酚前1 min先静注20 μg/kg 布托啡诺，对照组静注芬太尼1 μg/kg。结果两组生命体征无差异，镇静效果无差异。布托啡诺组中呛咳、呼吸抑制少于对照组[14]。

2.5 维持机械通气

在重症监护病房接受机械通气的患者，常因焦虑、躁动，需要治疗[15]。章向成等人将58例患者随机分为单用咪达唑仑组(n=30)和布托啡诺联合咪达唑仑组(n=28)。咪达唑仑组先静注(0.05-0.10) mg/kg，持续剂量为(0.05-0.15) mg/kg/h。联合用药组先静注10 μg/kg 布托啡诺，再持续泵入布托啡诺(10-20) μg/kg/h)+咪达唑仑(0.05-0.15) mg/kg/h。结果证明联合组起效时间、苏醒时间较单用组明显缩短，不良反应发生率明显减少。VAS评分更低[16]。

3 结论

布托啡诺是吗啡喃衍生物，镇痛效果是吗啡的5-8倍，对μ、δ、κ受体的亲和力比值分别为1∶4∶25，主要激动κ受体，属脊髓镇痛，呼吸抑制较轻，在镇痛同时具有良好的镇静作用，很少产生耐受性；对μ受体有部分激动作用，无欣快感，很少产生药物依赖；对δ受体有优势拮抗作用，无烦躁不安或焦虑等不适感[17]。布托啡诺的给药途径可经静脉给药或经鼻黏膜滴注。经鼻给药可在给药1小时后达到血浆峰值水平[18]，镇痛效果维持时间与经静脉给药大致相同。而且布托啡诺用于产妇时与其他阿片类受体激动药相比安全性更高，对新生儿Apgar评分几乎无影响，已经被广泛用于产妇术后镇痛[19]。现阶段对布托啡诺的研究已证明其在临床麻醉、舒适化医疗、危重症管理中的作用广泛，效果显著，值得推广使用。