赵杨教授从肝肾论治帕金森病流涎举隅

吉 婷，陆 艳，王苏雷，陈 畅，赵 杨

帕金森病( Parkinson’s disease，PD) 是中老年常见的一种神经系统退行性疾病，除运动症状外，非运动症状也常见。非运动症状包括神经系统症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍及感觉症状等，成为临床研究的热点。有报道，PD 病人流涎发生率为 32% ～74%［1］，流涎可能给PD 病人带来较多生活和社会活动的不便，造成社交尴尬，从而对PD 病人的生活质量、心理等方面产生消极作用。关于其发病机制，尚不明确。医家不断探索，见仁见智。孙淑兰［2］认为口腔诸疾从脾论治。《素问·脉度》云: “脾气通于口，脾和则能知五谷矣”。脾失健运，湿浊熏蒸不化，盈溢于口。《难经·三十四难》曰: “肾液为唾”。兰茂璞［3］从肾阳亏虚理论，先天不足无以温化水液。

赵杨系南京中医药大学教授，硕士和博士导师，从事临床、教学活动及科研创新工作30 余年，擅于结合中医药诊治PD，辨证施治，以温肾养肝立论，融贯中西，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将赵杨教授治疗PD流涎的经验归纳总结如下。

1 肝虚生风，口面失用

“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，肝贮藏血液，与人体各部分生理活动皆有密切关系［4］。肝血充沛，则人体各脏腑组织得以润养。反之，易出现眩晕、经少、视力减退、肢麻等一系列临床表现。《素问·痿论》谓: “肝主身之筋膜”。筋附着于骨，连接肌肉、关节，依赖肝血濡润而致运动自如得当。若肝血亏虚，生源匮乏，血不养筋，筋脉拘急，肌肉运动失司，僵直不为所用。影响至面部、舌咽部等肌群，导致运动幅度明显降低及自主运动减弱甚至缺失，吞咽不利，涎液清除障碍而致口腔聚集过多。外溢而出，不能自控。《素问·至真要大论》曰: “诸风掉眩，皆属于肝”，赵杨教授认为肝易生风，主升主动。风邪善行而数变，且易与六淫诸邪相合为病。《素问·阴阳应象大论》谓: “人年四十而阳气自半也，起居衰矣”。PD 高发于65 岁以上中老年人群，且发病率随着年龄增长而升高［5］。素体尚虚，脏腑功能减退，气血生源不足。邪气易乘虚入络，痹阻面部气血，无力运行，口面失用［6］，涎液盈溢而出。流涎症状一定程度上增加了PD 病人的心理负担，社交、人际沟通及情感方面等不能体现自身价值，造成自我孤立，抑郁状态凸显［6］。赵杨教授提出流涎本在肝虚，肝主疏泄，气机不调，郁结而生，临床多表现为情志抑郁、胸胁或少腹胀痛等。涎液属于津液，为各个脏腑组织存在及其分泌物，包括胃肠液、泪液、唾液等，维持人体的基本生命活动。临床可见口角流涎、夜尿频多等属于“津液输布失职”［7］，涎液为阴，肝为“刚脏”，疏泄畅达机体的津液输布、全身气机、情志的平衡。

2 肾虚失养，统摄无权

《难经·三十四难》云: “肾液为唾”，涎唾同源。肾主藏精，受五脏六腑之精而藏之。先天之精为基础，赖以后天之精以资助，且为机体发挥重要的生理效应。唾为肾精所化，中老年PD 病人，肾精匮乏，失于开阖之力［8］。肾气不固，失于封藏，可致精气流失，出现涎液溢出难收、小便频数、滑精、早泄等临床症状。肾为“水脏”，主五液，具有调节人体水液输泄功能。阴液不足，阴损及阳，阳气虚衰，肾阳温煦、推动功能减退。人体水液输布和排泄异常，打破体内水液代谢平衡，涎液难以自控，蕴于口中，量多而溢。气作为运动不息的细微物质，推运机体的新陈代谢，渗透人体的生命过程。同时气具有温煦、防御、固摄、中介、气化等作用。元气作为生命活动的原动力，根源于肾。“生于先天，而长于后天”，肾贮藏元气，PD 病人多为中老年人群，随着疾病进展，日久元气耗伤，五脏六腑精气亏虚。气机运动失调，则水液失去正常的潜藏，涎液无以收摄而异常增多。《杂症会心录·口角流涎》云: “凡人夜卧之时，心静神敛，则肾气藏而廉泉穴闭。若老年肾阴亏而气不摄舌下两穴，寤寐皆开，侧卧枕间，口角流涎，液不藏矣”，PD 病人多有夜间流涎加重。赵杨教授鉴于多年临床经验及对PD 基本发病机制的见解，认为PD病人多存在阳气亏虚之弊端［9］，以肾阳虚为主。阳气不足，阴寒偏盛，四肢筋脉无以温煦柔养出现功能逐渐减退，主要为运动迟缓、肌肉僵直拘挛等临床表现。肾阳不足，命门火衰，故出现四肢不温、面色白、畏寒怕冷、腰膝酸痛、小便清长，涎唾清稀等。阳气虚损，气化失权，涎唾上泛而不收。《素问·至真要大论》谓: “诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”，因而肾阳虚的PD 病人涎液多清冷、透明稀薄。赵杨教授认为治则当温补肾阳，用药以性味多甘温或咸温，如益智仁、鹿茸、菟丝子等温补肾阳之品。根据证候兼夹，临床多予以配伍。

3 体 会

赵杨教授总结多年临床诊治经验，结合中医藏象理论，认为PD 流涎症状与肝肾不足紧密关联。主要以肾阳虚为本，肝血不足为标。温肾阳，补肝血为根本治则，同时运用“三因治宜”的思维方式，施以辨证论治。赵杨教授以温肾养肝为大法，拟方以肉苁蓉为君，白芍为臣，益智仁、山药为佐，钩藤为使，临证加减以治疗PD 流涎症状。《本草汇言》: “养命门，滋肾气，补精血之药也”。肉苁蓉为平补之剂，温而不热，补而不峻，对肾阳不足，精血亏虚尤宜，当为君药。白芍归肝脾经，性味苦，微寒。《本草备要》: “补血，泻肝，益脾，敛肝阴”。白芍亦可调肝气，平肝阳，养肝阴之效。佐以益智仁下达于肾，补肾助阳，祛除下焦之寒，兼擅收涩，方可摄涎唾，不得外溢。两者配伍一散一收，温肾元、缩小便、涩精固气之功愈加彰显。《本草正》: “山药能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤”。该药性甘平，其功可补气血阴阳，亦可补肾固精。钩藤平肝熄风，为方中之使药。

4 病案举隅

病人，男，69 岁，2014-01-22 初诊。因 “进展性左侧肢体震颤5 年”至我院门诊就诊。病人5 年前无明显诱因出现左上肢静止性震颤，双下肢易感乏力，行走不稳，动作迟缓，饮水呛咳，翻身困难。发现唾液增多，日间说话时明显，夜间睡眠时常因流涎沾湿枕巾。外院诊断为帕金森病。平素服用美多芭( 250 mg，每日2次) 、金刚烷胺( 100 mg，每日 2 次) 、泰舒达( 50 mg，每日2 次) ，未予规律用药，病情控制欠佳。之后病人逐渐出现左下肢震颤，流涎症状尤为明显。刻下: 左上肢静止性震颤，全身乏力不适，口角流涎，量多，质清稀。小便正常，大便干结，夜寐欠佳。观其舌脉，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟。专科查体: 眼球活动正常，面具脸，左侧肢体肌张力增高，对掌捏合动作欠协调，双下肢叩地试验尚可，左侧偏差。前倾步态，有摇臂，后拉试验( ±) 。赵杨教授辨证此案为颤病、肝肾亏虚证。考虑病人以肢体震颤、日间常口角流涎而不自知为主苦。主张中西医结合原则治疗PD，建议调整抗PD 药物:加量美多芭( 375 mg，每日2 次) 、金刚烷胺剂量频次不变( 100 mg，每日2 次) ，同时予以中药方剂补肾助阳，滋养肝血。具体药物如下: 肉苁蓉30 g，白芍20 g，益智仁20 g，淮山药20 g，金樱子15 g，钩藤 15 g，乌药6 g; 14 剂，水煎煮，30 mL，分早晚温服。

二诊: 2014-02-06。病人服上药14 剂后流涎症状较前改善，日间流涎频次较前减少，量仍多，质清稀。夜间流涎似有减少，但仍沾湿枕巾。左上肢静止性震颤、翻身困难、饮水呛咳症状缓解。病人自诉仍乏力明显，腰膝酸软，畏寒怕冷，易出汗，动辄尤甚。予原方加减，乌药加量至10 g，加用黄芪15 g、五味子10 g。14剂服法同前，未调整抗PD 药物。

三诊: 2014-02-20。病人自觉昼间流涎症状不显，夜间流涎情况改善，量少不足以沾湿枕巾。诸症改善，加减后守方6 个月以巩固治疗。调整抗PD 药物: 美多芭( 250 mg，每日 2 次) 、金刚烷胺( 100 mg，每日 2次) 。

按语: 《证治准绳》云: “此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”。随着年龄增长，肾精日渐空虚，脏腑功能衰退。损其阴阳，气血乏源，筋脉失养。病人为老年男性，年近七旬，肝肾不足，精血亏虚。肝血不足，血不养筋，无以濡养筋脉，肌群运动障碍而涎液难止。发病日久，肾阳渐损，温煦不行，无力气化而涎液外溢。赵杨教授认为本证主要为肝血虚、肾阳虚，治则宜温肾养肝，收涩止涎。方中重用辛温，主归肝肾之品，肝血得充养，肾阳得温补，则涎液方可止。病人随诊6 个月，期间抗帕金森药物未做调整，中药守方继进，病人及家人诉日夜减流涎症状改善明显，病人自觉震颤及运动迟缓症状较前有所改善，专科查体未见明显变化，积极随访。