河北黄骅家庭医生既管健康又管“医保”

文／张 昕

黄骅市是河北省沧州市重点打造的沿海经济增长极和京津冀新的经济增长极。黄骅市总面积1544.7 平方公里，总人口49 万，辖10 个乡镇、327个行政村、3 个街道办事处和1 个省级经济开发区。全市拥有二级医疗机构8家，其中公立医疗机构2 家，乡镇卫生院10 家，社区卫生服务中心3 家，卫生技术人员3270 人。自2017年以来，黄骅市启动开展“健康黄骅·品质医疗”行动，通过建设健康管理联合体，探索构建主动预防、防治融合的基层健康管理新模式。

建体系 控慢病

黄骅市希望通过健联体建设，突出预防为主，让老百姓少得病、晚得病、少花钱。落实分级诊疗制度，实现“小病不出乡、大病不出县”。

此外，黄骅市地处沿海，地碱水咸，是慢性病高发区。根据全市慢性病和健康促进基线调查数据显示，抽取的样本人群中高血压患病率为31.3%，高出全国平均水平（23.2%）8.1 个百分点；健康素养水平为10.2%，低于全国平均水平（11.6%）1.4 个百分点。通过健联体建设，希望可以转变“只治不防”的卫生健康服务方式，引导群众树立预防观念和健康意识，形成良好的健康素养和生活方式，控制并降低慢性病发生率。

黄骅市在深入分析国家医疗卫生政策、全面总结各地医改工作经验的基础上，结合当地实际，构架健联体，并探索推行以家庭医生为基础和枢纽的基层健康管理新模式。

黄骅市健联体建设的主要内容是建成以村卫生室为基础、以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽、以市内二级医院为龙头、以地区级三级医院和国家级专科医疗科研机构为支撑的，集预防、治疗、康复、管理“四位一体”的健康联合体；形成层级分明、职责清晰、分工协作、上下联动、高效运转的健康服务体系，推动卫生健康工作由“以治疗为中心”向“以健康为中心”转变，实现“健康有评估、无病能防病、防病有指导、有病合理治、治疗有协助、诊疗有监督”的健康管理新目标。

为了让健联体建设能够真正起到促进健康管理的作用，黄骅市设立了健联体建设的4 大目标：建体系，逐步建立健全政府主导、防治融合的整合型卫生健康服务新体系，为人民群众提供以健康为中心的全方位、全周期、高质量卫生和健康服务，让百姓不得病、少得病、晚得病、得小病。控慢病，主要健康风险因素得到有效控制，慢性病高发趋势得到有效遏制，慢性病发病率、重大疾病发病率明显降低。提素质，居民健康素养明显提升，健康生活方式基本普及，身体素质和健康水平普遍提高。管费用，群众的就医负担明显减轻，政府医保费用和财政负担逐步减少，群众看病难、看病贵和因病致贫、因病返贫问题得到基本解决。

真约真签 全程跟踪

通过不断探索推进，黄骅市在健联体的建设中，形成了“一个基础、两个通道、三项机制”的具体举措。其中，家庭医生管“医保”的做法更是得到国务院办公厅的通报表扬，并在国家卫生健康委医改典型经验发布会上作典型发言。

夯实一个基础。将做实家庭医生签约服务做为健联体建设的核心和基础，突出家庭医生在健联体建设中的桥梁纽带作用。在强化家庭医生素质能力提升的同时，让家庭医生承担“管健康”和“管费用”的双重角色。

一方面，让家庭医生管健康。做到“真签真约”，家庭医生发挥深入群众、贴近群众的优势，采取面对面、手机App 等方式签约履约，坚决不走形式。做到“主动预防”，家庭医生主动为群众制订个性化健康干预方案。通过开展创建国家级慢病防治示范区和省级健康促进县活动，全市建立肿瘤防治、远程心电监控和脑卒中防治中心，为群众和家庭医生开展健康预防提供保障。进而实现“全程跟踪”，家庭医生从居民患病开始，进行初步诊疗，帮助选择适合的转诊医院；出院后进行随访服务，对需要康复治疗的居民，负责转诊到乡镇卫生院进行治疗。

另一方面，让家庭医生管费用。着眼长效控费，降低疾病发生率。力求精准转诊，引导有序就医，实现路径控费，提高县域内医疗机构就诊率。参与诊疗行为，加强过程控费，对医疗机构诊疗行为进行监督。强化事后审核，智审医保支出，对居民诊疗过程中发生费用进行合理性审核，为医保审核提供参考。

打通两个通道：数据共享通道。建立以居民家庭为单位的健康医疗大数据，开发制作健康管理手机App，居民可随时登录查阅本人和家庭成员的健康信息、医院诊疗数据和签约家庭医生信息。目前，全市通过手机App 进行家庭医生签约服务的用户已达1346户。同时，打通业务衔接通道。构建了从基层卫生院到国家级专科医院的四级医疗保障协同配合机制，联通了医疗、医保、卫生和政府监管等资源，实现对医疗机构诊疗行为和居民健康状况的及时掌握，以及对医保资金使用情况的实时分析研判。

构建三项机制：一是政府主导、社会参与的可持续投入保障机制。成立了由市政府主要领导任组长、13 个部门为成员的领导小组。财政投入资金600 余万元购买健康管理设施和补充健康险，吸引、撬动1000 余万元社会资金建设了卒中防治中心、远程心电中心、慢性病健康管理广场。二是督导与激励相结合的多角色协同机制。针对家庭医生，除享受基本卫生服务费、一般诊疗费、药品零差价补贴外，居民签约服务费（每人10 元）和健康管理服务费全部给家庭医生；发现群众患早期肿瘤的，每例给予1000 元奖励；争取医保定点商业保险公司出资150 万元，做为家庭医生绩效奖励。针对签约居民，主动接受家庭医生健康管理和就医引导的，转诊住院实行“上转减，下转免”，发生重大心脑血管疾病的获得5000 元补偿，肿瘤早发现的获得1000元奖励；医保认定的慢病人群，门诊报销比例上浮20%。针对医疗机构，鼓励建立医疗联合体，推行定向转诊，形成规模效益，促进良性竞争。三是业务与信息相互支撑的协作机制。

经过一年多的探索实践，数据显示：黄骅市2018年上半年度大病基金使用率在沧州市19个统筹区域内最低，2018年上半年度转外就医次均费用最低。域外转诊数量明显减少。据医保部门统计，2018年黄骅域内住院比例达到74%，比去年上升了3个百分点。