腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合临床效果分析

梁根相

（隆德县人民医院普外科 宁夏 固原 756300）

胆道结石是普外科常见的疾病，在我国有8%-20%胆囊结石并发胆总管结石[1]，目前腹腔镜手术技术日趋成熟，腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石，已经成为治疗胆总管结石的主要手术方式[2]。胆总管切开后，是否留置T管引流目前尚无明确的标准。我院普外科2014年1月-2018年12月为43例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除、联合胆总管切开、胆道镜置入取石网篮取石，术毕行胆总管一期缝合。现将临床治疗效果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组43例患者中男26例，女17例，年龄28～86岁，平均(57.0±17.3)岁。术前诊断及术中探查均为胆囊结石合并胆总管结石，且为单纯性胆总管结石；术前患者均行上腹部B超及上腹部CT检查，测定胆总管直径1.0～2.5cm，平均(1.34±0.42)cm。其中单发结石31例，多发结石12例。经术中胆道镜检查胆管内无急性炎症感染、胆管狭窄表现，乳头无水肿及开闭良好。

1.2 手术方法

均行气管插管硬全联合麻醉，常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术。距胆总管约0.5cm处以可吸收夹夹闭胆囊管，以电凝钩沿肝十二指肠韧带解剖，显露胆总管并用穿刺针抽出胆汁予以确认，根据结石大小情况，用组织剪纵形切开胆总管前壁长0.6～1.5cm，纤维胆道镜探查后置入Cook取石网篮取石，抽取生理盐水反复冲洗胆总管，冲洗出残余小结石，后用胆道镜检查胆总管及肝总管、左右肝管，未见残余结石，十二指肠乳头开闭正常，胆总管通畅无狭窄，用4～0可吸收丝线连续全层缝合胆总管。于右肝外侧常规放置腹腔引流管。

2.结果

43例患者均顺利完成手术，手术时间90～185min，平均(95.3±14.4) min，术中出血量10～100ml，平均(37.5±20.6)min。术后胃肠道功能恢复时间18～68h，平均(28.5±13.6)h。术后住院时间6～14d，平均(8.52±0.95)d。术后无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症发生。术后发生胆漏2例，腹腔引流管引流胆汁样液体50～150ml/d，经充分引流，分别于术后13天、20天胆漏消失，拔除引流管。

3.讨论

传统开腹胆总管探查+T管引流手术其疗效已被广大外科医生所公认。随着微创腹腔镜技术的广泛开展，传统术式已经逐渐被腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石术所取代。但术后是否需要放置T管仍存在较大争议。留置T管引流一定程度上降低了术后胆漏的风险，但临床实践中存在相应的弊端，如胆汁大量丢失引起水电解质紊乱、胃肠道功能恢复慢、T管脱落或拔出后引起胆漏等，术后T管窦道形成缓慢，使腹腔镜术后带T管时间延长，一般需4-6周，患者携带不便、住院时间相应延长，拔管前需行胆道造影，增加了患者的痛苦及治疗费用[3]。

国内诸多学者的临床研究显示，腹腔镜胆总管切开取石行一期缝合手术后，胆道内压力没有明显升高，而且能显著减少患者住院时间并降低并发症的发生率[4]。我科自开展腹腔镜胆总管切开取石手术以来，对于胆总管切口逐渐采取以可吸收丝线直接一期缝合的手术方式。回顾性临床研究结果如上述所示，43例患者仅2例发生胆漏，且经保守治疗后均治愈，患者住院天数较前明显缩短，电解质紊乱等术后并发症明显较少。因此我们认为，在腹腔镜胆总管切开取石术中，行胆总管一期缝合是实际可行的。

胆漏和胆总管狭窄是胆总管一期缝合术后主要的并发症，当然，并非所有胆总管结石手术患者都可以采取一期缝合的手术方式，部分患者仍需留置T管引流，手术适应证对于手术方式的选择非常重要。结合相关研究文献，我们将一期缝合的适应证总结如下[5]：（1）近期无严重胆道炎症发作；（2）胆总管结石＜2.0 cm，单发，相对易取；（3）胆总管扩张1.0 cm以上；（4）确保取净结石，胆总管内无残石，无肝内胆管结石；（5）无明显梗阻性黄疸，胆总管下段通畅，胆道镜可顺利进入十二指肠。禁忌证有胆管泥沙样结石、多发性结石、胆总管狭窄、化脓性胆管炎、重度营养不良或恶液质患者、有胆源性胰腺炎病史者[6]。

此外，对于适应证的掌握不能格式化，应根据患者具体情况和术者手术操作水平和经验而定，最新回顾性研究表明，外科医师丰富的临床经验和手术技巧的熟练掌握，也是降低胆总管一期缝合术后发生胆漏的重要因素[7]。总结我科胆总管一期缝合手术的经验，将操作要点归纳如下：(1)胆总管切开部位应尽量选择胆总管第1段前壁，切开时注意保留胆总管前壁被膜组织，避免电刀大面积烧灼破坏被覆浆膜层血供，影响术后切口愈合；（2）胆总管切口的长度主要根据结石大小和数量而定，一般为不超过2cm，切口过小影响结石取出，过大则可能影响胆道镜的探查、增加术后愈合时间；(3) 胆道镜探查取石过程中，动作宜轻柔，尽量减少对胆管壁、Oddi括约肌的反复刺激，造成胆管壁及十二指肠乳头水肿引起胆道内压力增高、增加术后胆漏的风险；（4）胆总管前壁做连续缝合或间断“8”字全层缝合，并选择合适的薇乔缝线，建议管壁较厚者选用4-0可吸收缝线、较薄者可选用5-0可吸收缝线，确保缝合严密均匀。

腹腔镜胆总管切开取石术后行一期缝合处理，患者的手术时间短，术后补液少，住院时间短，术后并发症低、恢复加快，临床手术应用安全，总体较术后T管引流效果佳[8]。我们通过对43例胆囊结石合并胆总管结石患者行双镜联合胆总管切开取石一期缝合术的一般资料进行回顾性分析，体会到只要严格掌握手术适应症，不断提高腹腔镜的操作熟练程度及技能，胆总管一期缝合在临床实践中是安全可行的。