基于厥阴病角度的心肌缺血再灌注损伤中医病因病机浅析

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心肌缺血再灌注损伤(myocardium ischemia-reperfusion injury，MIRI)是指心肌短时间缺血后，在一定时间内恢复供血，表现出心律失常、心肌顿抑等症状的心肌二次损伤事件[1]。心肌缺血再灌注损伤的发生是较血供恢复前更严重的损伤事件，目前被认为是临床病人心脏病猝死的常见原因[2-3]。本文从厥阴病角度论述心肌缺血再灌注损伤的中医病因病机。

1 心肌缺血再灌注损伤不等同于胸痹心痛

心肌再灌注损伤不属于传统中医学研究内容，因此古代中医典籍并无对缺血再灌注损伤这一医学现象的描述。现代中医临床工作者多把心肌再灌注损伤归属于“胸痹心痛、真心痛”等范畴。笔者认为心肌再灌注损伤的中医病机不等同于胸痹心痛。

1.1 心肌再灌注损伤是现代医学技术发展的产物 近年来随着再灌注治疗包括介入治疗，如经皮冠状动脉内成形术、冠状动脉内支架置入术以及冠状动脉旁路移植手术等治疗手段的开展，心肌梗死病人缺血心肌细胞恢复血液供应后，出现了较灌注之前更严重的损伤[4]。因此，从中医学角度全面准确地认识心肌缺血再灌注损伤的病机，就不能笼统地照搬“胸痹、真心痛、厥心痛”的相关论述，而是需要将中医传统理论与西医学研究成果相结合[5]。

1.2 心肌缺血再灌注损伤机制与胸痹心痛不同 胸痹心痛为病，其病位在胸，“痹”字代表基本病机，为“邪实痹阻心脉，不通则痛”[6]，即有形实邪如痰浊、瘀血、毒等病邪阻塞经脉，以及本身的阳虚、气虚造成的疼痛类疾病[7]。胸痹心痛病根据国家中医药管理局医政司制定的胸痹心厥(急性心肌梗死)急症诊疗规范与西医的冠心病相对应。冠心病是由于冠状动脉内皮损伤，导致体内血脂异常、纤溶凝血功能异常和炎症反应引起动脉管腔狭窄，从而引起心肌缺血、缺氧的心脏疾病[8]。心肌缺血再灌注损伤是堵塞冠状动脉再通后，缺血心肌往往出现较之前更严重的损伤，涉及细胞代偿、坏死、适应、修复等多种机制的复杂过程。再通血管心肌血液供应恢复后大量的氧气涌入，导致自由基瀑布反应[9]。同时，细胞内Ca2+大量外流影响心室舒张功能以及促进心律失常的发生[10]。粒细胞浸润学说认为再灌注心肌细胞中性粒细胞发生黏附、浸润、积聚二次损害细胞[11]。所以，心肌缺血再灌注损伤与胸痹心痛发病机制并不相同。

2 心肌缺血再灌注损伤属厥阴病

“厥阴病”概念始于《内经》而发于《伤寒论》。《素问·至真要大论》记载：“帝曰：厥阴，何也?岐伯曰：两阴交尽也。”即厥阴所处之时乃阴寒盛极而衰，阳气来复之迹，此时正是阴阳气血转枢交接之关键时期[12]。缺血再灌注损伤的发生正是闭塞的冠状动脉通过介入手段再通，从而处于阴尽阳生之际。同时，缺血再灌注损伤无论从病位还是症状，都与厥阴病相符。

2．1 阴阳转枢之机 厥阴意为“一阴”也。《素问·阴阳类论》记载：“一阴至绝，作朔晦”，朔为阳生，晦为阴尽，此指阴邪致盛而转衰，阳从阴生之意。《伤寒论》条文亦说道：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”丑为十二月中最寒冷的时段，亦代表阴寒最盛之时[13]。故厥阴乃三阴之尽，为“至绝”。然而，“厥阴”之阴不同于“太阴”，其本身为阴气已极，是两阴交尽，极则尽，尽则弱[14]。这与心肌缺血再通前的情况相符，由于心肌冠状动脉闭塞，血流不通，此时人体生机渐失阳气隔绝，阴气亦存留不多。

隔绝的阴阳之气，通过现代的再灌注技术，使得阴阳相交，闭塞血管得以再通，缺血心肌恢复供血，这一过程类似于一阳来复，生机得以保存。《类经图翼》指出：“建子之月，阳气虽始于黄钟，然犹潜伏地下，未见发生之功……故阳虽始于子，而春必起于寅”[15]。阴阳虽然得以交通，欲出阳气，是稚阳之气，乃阳气的萌芽所在，虽具有保持生气继续存在的作用，但此时是低水平的阴阳气变化阶段。阴阳之气既不稳定，已处于稚嫩状态导致了缺血再灌注后各种症状的产生。同时，厥阴阴气盛极，一阳来复之势，与张仲景在《金匮要略》指出“阳微阴弦”表现的胸阳不振，寒水太盛相类似，故常与胸痹心痛相混淆[16]。

2．2 心包代心受邪 现代医学认为心肌缺血再灌注损伤是心肌损伤的病变，然而在中医上，心肌缺血再灌注损伤病位应属于心包络[17]。中医理论认为心为五脏六腑之大主，精神之所属，其本身不能受邪，受邪则死也，故心包代心受邪。《黄帝内经灵枢·邪客》记载：“心者，五脏六腑之大主……邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。林佩琴在《类证治裁》亦云：“心痛，心包络病，实不在心也，心为君主，不受邪”。田岳凤等[18-21]通过研究手厥阴心包经穴对心肌缺血再灌注Wistar大鼠模型心肌酶、钙网蛋白(CRT)、CRTmRNA、心肌组织CaMKⅡ表达及细胞凋亡的影响，发现针刺“内关”“郄门”等穴，可提高CaMKⅡ蛋白含量，提高心肌细胞肌浆网Ca2+-ATPase的活性，促进Ca2+-ATPase的基因表达，从而明显提高体内钙网蛋白含量；同时，心包经穴抑制心肌细胞凋亡，并抑制心肌酶肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)活性。由此可证实心肌缺血再灌注损伤的病位位于心包络。

2．3 厥阴症状相合 应从中医病机学角度认识现代医学发展产物的缺血再灌注损伤，应该遵循传统中医辨证规律，即通过病人表现的症状归纳其中医病机特点，为治疗提供理论依据[22]。缺血再灌注损伤的典型临床症状是再灌注心律失常，此与厥阴之为病“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”[23]，颇有相合之处，亦体现上面所述的缺血再灌注损伤寒热错杂的中医病性。伍建光等[24]应用厥阴病代表方乌梅丸与盐酸胺碘酮片对40例冠心病期前收缩病人进行对照研究，并对病人胸闷、胸痛、气短、心悸等症状进行评分，结果显示乌梅丸加减治疗冠心病期前收缩能减少期前收缩数，减轻临床症状。

3 从厥阴角度治疗心肌缺血再灌注损伤

厥阴病的基础病机，即阴阳气不相顺接也。故从厥阴角度治疗心肌缺血再灌注损伤，要务在于使极盛的阴寒渐退，使微弱的阳气渐聚，厥阴阴阳变化趋于自然。

3．1 从方药论治 乌梅丸是厥阴病主方，其大辛大热的配伍原则与厥阴病寒热错杂、阴阳不相顺接的病机相符[12]。清代发展了厥阴病的理论，将其拓展到血分证的治疗上，从而化裁乌梅丸用于治疗血分证，从而为应用厥阴病理论治疗心肌缺血再灌注损伤提供理论依据[25]。朱翠玲教授将加减乌梅丸应用于缓慢性心律失常病人，取得良效，帮助病人解除不适症状，并且动态心电图显示病人的心律失常症状明显改善[26]。

3．2 从经穴论治 现代实验研究证实刺激心包经穴对心肌缺血再灌注损伤具有疗效。如林亚平等[27]研究内关穴可以减少心肌缺血再灌注损模型大鼠肌钙蛋白T(cTnT)的释放，抑制基因Bax的生成，从而对心肌具有保护作用。王超等[28]发现内关穴可以提高心肌缺血再灌注损模型小鼠心肌中的一氧化氮(NO)含量，改善超微细结构损伤。严洁等[29]实验研究结果显示，内关穴可以维持心肌细胞膜内外环境的稳定，增强钠泵活性、上调钠泵基因表达从而保护心肌。

4 小 结

综上所述，心肌缺血再灌注损伤是由于现代介入技术应用于胸痹心痛病继发的疾病，从中医角度认为其病因病机不属于胸痹心痛病。本文论述该病厥阴病病机，并认为应用厥阴病治疗手段可以改善心肌缺血再灌注损伤。不足之处在于并未采用临床研究的方式验证心肌缺血再灌注损伤的厥阴病病机及论治。