三柱理论在胫骨平台骨折治疗中的应用

沈云峰 杨浩 杨晓勇 尹家辉 许争光

（玉溪市中医医院 云南 玉溪 653100）

胫骨平台骨折多为高能量损伤所致，软组织损伤严重，并发症多，治疗要求高，为恢复小腿力线及胫骨关节的平整，绝大多数需要行手术开放复位内固定治疗[1]，我科自2013年1月—2016年1月共收治82例胫骨平台患者，利用三柱理论指导手术治疗，疗效满意，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组82例，男60例，女22例；年龄20～58岁，平均36岁，左侧30例，右侧52例，受伤原因：高处跌落伤40例，交通事故伤42例，均为闭合性损伤。按Schatzker分型：Ⅱ型骨折：10例，Ⅲ型骨折：15例，Ⅳ型骨折：15例，Ⅴ型骨折：34例，Ⅵ型骨折：8例，按照罗从风等胫骨平台分为外、内、后3柱的理论，本组病例外侧柱骨折：40例，双柱骨折：34例，三柱骨折：8例。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患者大腿绑气囊止血带，根据骨折情况情况选用体位，单柱、两柱骨折采取仰卧位，三柱骨折采用漂浮体位，切口取前外侧加前内侧；前内侧合并后侧柱骨折患者采用后内侧倒L形入路，后内侧切口的横行部分位于膝关节后皮肤皱褶，然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧，为长约10～15cm的倒L型。掀起全厚的筋膜皮瓣后，保护好血管神经，从腓肠肌内、外侧头间隙进入，切开关节囊，根据骨折情况，可以显露后交叉韧带止点并根据需要做固定，复位顺序先复位后内侧骨块，此骨块通常比较完整，解剖复位后做一个标志，其他骨块可参照其复位，后内侧骨块通常用直径3.5mm的动力加压钢板防滑固定，防止进入关节腔，近端用短螺钉固定，有条件的可用锁定钢板固定近端，稳定性更好，前内侧骨块将皮瓣向前稍分离，再用一块重建钢板固定，外侧柱骨折通常伴有关节面压缩，我们均通过前外侧切口将半月板向上牵开，在直视下可得到处理，包括后外侧骨块都能处理，同时取自体髂骨植骨，用L型解剖锁定钢板固定，钢板的位置及螺钉术中用C臂透视监测调整。

1.3 术后处理及随访

术后患者均不需要使用外固定，患处冷敷3天，减轻软组织的肿胀和疼痛，减少出血，同时适度抬高患肢略高于胸部，指导患者做踝关节主动屈伸功能锻炼，促进静脉回流，同时预防下肢静脉血栓形成，术后第2天行CPM机功能锻炼，抗生素使用不超过3天，术后第2天开始皮下注射低分子肝素，预防血栓，术后12周后开始负重行走，术后1、3、6、12月复查X光片。

2.结果

82例患者术后随访12～28个月，骨折愈合时间10～18周，平均16周，5例患者术后出现伤口血肿，膝关节活动度：8例伸直受限，受限范围小于12度，平均活动度130度，3例患者术后出现伤口内血肿，换药引流后愈合，根据Rasmussem评分系统评定膝关节功能：优60例，良16例，可6例，优良率为92.6%。

3.讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤，软组织损伤重，如果过早的行手术治疗，明显会增加术后皮肤坏死、延迟愈合或感染的机会，我们的经验是受伤后评估软组织的情况，行跟骨牵引或石膏托固定，5～7天肿胀减轻后手术治疗。

目前治疗胫骨平台骨折多采用内、外侧双切口入路，适用于绝大部分累及外侧柱和内侧柱骨折的患者。但对于平台后柱骨折，由于骨折线位置偏后，骨折线位于冠状位，通过普通的前内、外侧入路很难达到，以前多采用对此类骨折缺少充分的认识，多采用传统的内、外侧支撑钢板，结果造成胫骨平台无法复位或复位不良，甚至发生内固定失效骨折再次移位。我们现在对于后柱骨折，多采用后侧进入，从腓肠肌内、外侧头之间进入，不需要切断腓肠内、外侧头，均能做到良好的复位固定。

胫骨平台的复位顺序先复位后内侧骨块，因为此骨块骨质硬度大，骨质通常完整不容易粉碎，将此完整骨块复位固定后，此骨块成为其他骨块的复位标准，以此骨块为正常参考结构，有时候骨折粉碎，钢板固定后内侧骨块后，很难兼顾前内侧骨块，如果前内侧骨块有移位，需要将切口扩大，在前内侧再单独放置另一块榨钢板固定。后外侧骨块我们绝大多数仍然是通过前外侧切口得到很好的处理，如果后外侧皮质粉碎，我们联合后侧腓肠肌两个头的间隙进入，牵开血管神经束，小心解剖后外侧，避免损伤血管，均能得到很好的复位固定。

本文结果显示，82例患者术后骨折愈合时间平均16周，并发症较少，关节活动度为130°，膝关节功能：优60例，良16例，可6例，优良率达到92.6%。这与黄其志等报道的结果具有相似性，结果显示术后平均骨折愈合时间为14.1周，关节活动度为121.3°，膝关节评分为89.6分。我们认为术前常规需要行胫骨平台三维CT扫描及成像，根据三柱理论，明确诊断，术前计划好损伤到哪个柱，恢复每一柱的高度，坚强的内固定，内侧柱我们一般用3.5系统的T型锁定钢板固定，外侧柱用3.5系统的L型锁定钢板，后内侧柱用3.5系统的窄动力塑形后固定，后外侧柱用3.5系统的桡骨远端T型钢板固定，由于使用钢板坚强的固定，早期的功能锻炼，能取得良好的治疗效果，结果提示该理论的应用具有显著的价值。