中医外治瘰疬病的基本原则和方法探析*

靳汝辉，钮晓红，黄子慧

(南京中医药大学附属南京市中西医结合医院 瘰疬科，江苏 南京 210014)

瘰疬，因其结核成串，连续如贯珠者而得名，小者为瘰，大者为疬[1]，相当于西医的淋巴结结核[2]。《医学源流论》云：“外科之法，最重外治。”所谓外治，一指法，一指药。是运用药物、物理及手术等手段直接作用于病变部位而达到治疗目的的方法，是中医外科独有的方法。我国治疗瘰疬大家徐学春先生于1987年完成新中国成立以来首部治疗瘰疬病的专著——《瘰疬证治》，该书汇集了古代医籍及徐氏外科诊治瘰疬病的经验。本文以《瘰疬证治》为蓝本，在继承中医古籍和徐氏外科学术经验的基础上，结合近50 a来南京市中西医结合医院瘰疬科治疗瘰疬经验，探讨瘰疬病的中医外治的基本原则和方法，以飨后学。

②南京市科技计划资金资助项目(编号：201503051)；

③江苏省“十二五”中医重点学科建设项目(编号：苏中医政[2013]30号)；

④第六批全国老中医药专家学术经验继承项目(钮晓红)(编号：国中医药人教发〔2017〕29号)；

⑤南京市名中医工作室(钮晓红，夏公旭)(编号：宁卫中医〔2017〕8号)。

1 瘰疬外治基本原则

瘰疬指患者素体脾胃虚弱，运化不足，痰浊瘀滞于腠理肌肉之间的肿核，病久伤阴，乃成寒性脓肿，破溃而成难愈之顽疾。内治方面以健脾化痰、消肿散结为大法[3,4]，贯穿治疗始终，后期佐以滋阴为度。《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者,法耳!”外治和内治一样，当随症加减。按照瘰疬肿核、寒性脓肿和溃破难愈的发展过程，瘰疬外治法相应分为消核消散法、提脓祛腐法及生肌收口法等三大基本原则。

1.1 消核散结法

消核散结法是指运用消核、软坚、散结等药物敷涂患处，针刺、灸疗、熏蒸局部的方法。主要包括敷涂法、薄贴法、针灸法、熏蒸法等外治法。适用于瘰疬的各期，如初期肿核如豆；中后期肿核坚硬不消者。其作用：①可使初起轻症之肿核消散、缩小；②中后期重症之肿核收束、高突，避免邪毒走窜；③促进肿核及早成脓或破溃。达到缩短疗程的目的。体现了“结者散之”“坚者削之”“大者缩之”的理论思想。如瘰疬初期之肿核外敷化痰解凝糊[5]、消核膏，如周围有肿痛者可合用二黄膏、加味金芙皋或加味玉露膏，针灸合用泄脓毒、散结节；中后期坚硬难消者，滋阴降火糊、七味内消散外敷，化痰解凝方、滋阴降火方局部熏蒸。

注意要点：①外敷药膏用量宜多不宜少，覆盖整个病变范围；②药膏使用时应保持其湿润度，必要时可反复调配；③如肿核已溃破，应在溃破口周围用药(配合箍围法，收束根脚，促脓外出)；④针刺注意避免损伤周围血管及神经。

1.2 提脓祛腐法

提脓祛腐法，是指将具有提脓祛腐的药物制成合适剂型作用于瘰疬肿核、窦瘘，使脓毒排出、腐肉脱落的方法。该法包含追蚀法、止血平胬法、吸脓法等外治法。该原则在瘰疬病的运用中，又细分为拔核法、拔管法。其中拔核法是指运用腐蚀药物外敷于肿核上，拔除瘰疬肿核的方法。拔管法是指运用腐蚀药物插入瘰疬窦瘘内，拔除瘘管的方法。两种方法可联合使用，合称拔核拔管法。适用于瘰疬日久不消，坚硬难散之肿核，破溃后脓水不尽、死肌腐肉未脱、新肌未生之瘰疬窦瘘。运用该法可达到肿核及早溃破，脓毒外出；久不收敛之腐烂疮口、窦瘘早日脱化，缩短疗程之目的。其中，将拔瘰丹做成扁饼状外敷坚硬难消之瘰疬肿核以拔核，将拔瘰条、加味一号丹或三品一条枪，插入瘰疬破溃之窦瘘管道以拔管。

注意要点：①“腐不去则肌难生”，祛腐务必彻底；②提脓祛腐药物多含有汞制剂，且具有刺激性，凡对此类药物过敏者禁用；③药量使用宜少不宜多以免重金属中毒；④坚守“中病即止”的原则，该类药物腐蚀作用力强，换药时，密切关注腐肉、脓液及窦瘘情况，如发现腐肉脱落、脓水已尽、窦瘘已化，即刻停用[6]；④瘰疬窦瘘管腔过深时，可运用药捻法，或外粘药物，或内裹药内插窦瘘，应避开血管和神经。

1.3 生肌收口法

生肌收口法是指运用生肌长肉的药物掺于疮面，促使创面快速愈合的方法。常与追蚀法、止血平胬法配合使用。适用于腐肉已脱、脓水将尽、肉芽组织生长缓慢之瘰疬疮创面。常用药物有生肌散、生肌玉红膏、生肌橡皮膏。

注意要点：①若创面脓毒未清，腐肉未尽，不宜过早使用，否则有闭门留寇之嫌[7]；②如创面仍有少量分泌物及腐肉时，可配合使用九一丹、二号丹等祛腐生肌药物，达到提脓祛腐生肌长肉之目的；③如腐肉已脱、脓水已尽，但创面肉芽组织暗红时，可配合脉血康胶囊掺撒于创面，达到活血化瘀、改善局部血运及生肌长肉之目的[8]；④如运用生肌收口法药物后仍久不收敛，须检查创周是否肿胀，挤压疮口周围是否有分泌物溢出，当考虑是否有潜在的窦瘘未处理干净；⑤如病程日久，疮口难敛，可用补益中药内服[9]。

2 瘰疬外治法

古今医家认为，单用外治法治疗瘰疬轻症即可获得满意疗效，配合内治法更能提高疗效。外治方法众多，节选部分简介如下。

2.1 敷涂法

敷涂法是指将药物直接敷于患处的疗法。具有行气活血消肿、托毒提脓、生肌收口之作用，适用于瘰疬各期。申斗垣认为，“敷者，化也，散也，乃化散其毒，不令壅滞”。常用药物有《鬼遗方》白蔹膏，治疗瘰疬结肿寒热；《外台秘要》大黄膏治瘰疬溃破窦瘘；《圣济总录》大蒜膏外敷，治疗瘰疬结聚不散。

敷涂法因其宜于瘰疬各个阶段，敷涂范围大小、厚薄程度当随症而异。其敷涂药物及瘰疬发展时期决定了该法的消肿、促溃、拔核、祛腐、生肌之效。如活血化瘀、行气消肿药敷涂肿高核硬的瘰疬，以达消肿散结之目的；清热解毒、提脓祛腐药外用于瘰疬已溃者，具有提脓祛腐之功效；而对于腐肉已尽，疮口久久不敛之瘰疬，当须探查是否有潜匿窦道[10]，宜祛腐和生肌药物同时运用。

敷涂药虽有效亦当注意其不良反应，如出现皮肤过敏，或脓水潴留、毒邪难以泄出者，可见局部皮肤焮红，或斑斑丘疹，水泡，瘙痒，湿烂，疼痛的现象或感觉，可改用凡士林之类油膏合药敷涂，减少板硬黏着疼痛感觉，必要时可配合抗过敏外用药膏；如出现脓水浸淫之腐肉已尽，新肌红活之疮口，亦改用油膏制剂，且须薄敷勤换。

2.2 薄贴法

薄贴法，又称膏贴法，现代称膏药。是指将药物在油中炸枯滤渣，加入合适药物，搅拌冷凝成药肉，摊于布上或纸上而制成。临床常用于瘰疬肿核或破溃之薄贴，具有消肿止痛、吸脓排脓、祛腐生肌的作用。常用药物有《外科正宗》所载琥珀膏，治瘰疬初起肿核，或穴穿溃脓，经久不愈，渐成瘘疾，消核溃瘘；《外科证治全生集》阳和解凝膏，贴治瘰疬以行气血，散寒湿；《医宗金鉴》绀珠膏加魏香散治瘀血肿毒瘰疬未破。其中琥珀膏，阳和解凝膏，皆薄贴方中上品，延续至今仍在临床广为使用。

薄贴法因其贴敷位置固定、药力持久，是因诸药入油锅煎熬中，精华尽出。因此，熬膏、制膏必须如法，膏质须色泽乌黑，摊膏须厚薄均匀，才能保证药效及黏附力。临床一般用于未溃或已溃之瘰疬，均有一定效果。

2.3 针灸法

针灸治疗瘰疬，历史悠久，首见于《灵枢》。如粗针用以刺脓泄毒，细针用以行气消散。灸能开结破坚，拔引郁毒。临床以针灸用多见，有泄脓毒，散结节作用。如《河间六书》初起或二三核时，以艾炷灸之；《外科精义》云瘰疬结核患处如肿高而稍软，是脓已成，可以针決核中，令其溃散。

针灸法治瘰疬使用中当注意：如肿核过深，针时宜慎，以免损伤及周围血管与神经，而灸法则对泄毒散结效果尤著，清代名医马培之曰：瘰疬“未成脓者，灸则可消”。《本草求真》云以大蒜“切片艾灸，则痈毒恶毒疮肿核能起”。

2.4 熏蒸法

熏蒸法，是指借药力和热力的作用，使患部疏通腠理，流畅气血，消肿散坚的方法。《理瀹骈文》用桑枝燃熏瘰疬“补阳气衰弱，散肿溃坚妙”；《外科理例》猪蹄汤洗疮，消肿毒，去恶肉，润疮口，止痛；《医学入门》说：烟熏阴疮，瘰疬尤宜；然而，《外科理例》用猪蹄汤则不可取。因猪蹄汤虽可润泽肌肤，但油腻缠粘不利于脓毒的发散与外泄。我院院内制剂化痰解凝方、滋阴降火方，熏蒸肿块坚硬不消、疼痛不止的瘰疬，确有滋阴清热、消核化痰之功效[11]。

2.5 吸脓法

吸脓法，可宣通气血，促其肿消或将脓毒吸出，达到毒泄疮愈之目的。如《肘后方》焗法，《外台秘要》角疗药针法，《瑞竹堂》经验方的竹筒拔法，《外科正宗》所载竹筒吸脓法；《外科大成》的竹筒吸引法，均属此类外治法。

药筒吸脓法与火针拔罐吸脓法，同属引流，排脓的外治方法，既可泄毒排脓，更可清除腐肉、病灶。二者比起今日的切口引流排脓的手术法均有不足之处，因为切口引流为无菌操作，不仅可以泄毒排脓，更可一举清除腐肉、病灶。我院近50 a来，对宜于切排手术的肿核、溃核，均取切开引流疗法，疗效甚佳。

但切开疗法，亦有宜忌，笔者的经验：①切排的有利时机：指按不陷，虽红肿焮痛，是脓未成不宜过早切排，否则，不独有血无脓，而且毒邪撑激，肿痛更甚，或滋生他变。只有见局部肿高而软，皮肤黯红，为脓熟，当迅予切排[11]。②切口的浅深：脓毒深蕴而切口浅，则脓不得出，血反走泄；脓毒浅在而切口深，脓水虽可出，但损及好肉。要掌握切口的浅深，主要辨脓的浅深，又要看皮肉薄厚。凡在颈项、四肢等皮肉较薄的部位，必须浅开；凡在腋下等皮肉较厚的部位，切口可稍深，总之，以得脓为度。③切口的大小：切口过大，防损好肉血管；但也不能过小，脓毒排泄不畅，贻有后患。这三条是我院始终遵循的切开疗法的原则，并已作为我院外治瘰疬的主要手段之一。

2.6 止血平胬法

止血平胬法分为止血法和平胬法。其中止血法是指运用收涩凝血的药物，掺撒于出血疮面，使血液凝固，达到止血目的的方法；平胬法是指运用平复胬肉的药物作用于瘰疬脓肿形成而未见溃破之肿核、瘰疬溃破后胬肉高突、腐肉不脱者，使胬肉收缩、促进新肉生长的方法。两种方法常配合使用，合称止血平胬法。其中止血法常用二号丹、桃花散、三七粉；平胬法多运用白降丹、平胬散等药物，现代多配合血管钳、刮匙、组织剪等物理器械修剪。

该法使用时当注意：①止血法用于瘰疬溃疡扩创渗血，如遇血管出血，须结扎止血；②平胬法适用于瘰疬疮口胬肉突出，或腐肉不脱，妨碍收口的患处，宜中病即止，避免损伤正常组织。

2.7 腐蚀法

腐蚀法，又称追蚀法，指用具有腐蚀的药物撒掺于患处，促其腐肉尽去，新肌速生之法。《外科大成》的瘰疬拔根方、《外科真铨》的吊法、《医学入门》蚕茧散拔核法、《外科正宗》三品一条枪及《医宗金鉴》的白降丹，均属此类外治法的运用。

腐蚀法具有攻溃、祛腐、拔核作用，可谓取效便捷，而以之腐蚀窦道、瘘管。在诸腐蚀方中，多由植物药、动物药、矿物药组成的，以矿物药合成的腐蚀药效果最好，如三品一条枪、白降丹等。此因在上述诸腐蚀药中，均含有汞或砒的成分，腐蚀作用较其他药物为强。我院院内制剂拔瘰丹治疗瘰疬，至今已使用百余年，因其配方精炼，又是多年陈药，从而有效地减轻了丹剂的副作用。虽然如此，毕竟因腐蚀药的腐蚀力强，所以临床使用时，必须慎重。用拔瘰丹代刀攻溃，拔核时，只能以少许药和水浸开，点放肿核顶端；腐蚀窦道、瘘管时，只能以药线蘸少许药粉插入。用药时，必须避开周围健康组织及血管、神经。在腐蚀死肌恶肉目的达到后，应立即改用其他提脓生肌之药。凡对汞制剂有过敏性反应的患者，均应忌用。

综上所述，中医外治法作为瘰疬病的治疗方法，具有操作简便、疗效独特的优势。中医古籍记载的外治方法，种类繁多，须结合当代临床发展需要，去粗取精，去伪存真，选择使用。南京市中西医结合医院瘰疬科是以瘰疬病为主攻病种的国家中医重点专科，在总结中医古籍，继承治疗瘰疬病的大家徐学春主任、钮晓红教授学术经验的基础上，提出了中医外治瘰疬病的三项基本原则：消核散结法、提脓祛腐法、生肌收口法，七种常见外治方法：敷涂法、薄贴法、针灸法、熏洗法、吸脓法、止血平胬法、腐蚀法，值得业界学术探讨和推广运用。