干祖望辨治鼻槁经验

秦 岭

江苏省无锡市中医医院 江苏 无锡 214071

干祖望教授为中医耳鼻喉科奠基人之一，对鼻槁的辨治独具特色。鼻槁，现代医学称为萎缩性鼻炎，或干燥性鼻炎，是慢性鼻炎的一种特殊类型。其主要症状有鼻腔干燥，涕粘稠，或结痂粘附于鼻腔，阻塞鼻道，日久导致鼻腔粘膜萎缩、干燥而出血，由于鼻涕粘稠，难以排出，日久腐败发臭，自己却因鼻塞而往往嗅不出。检查可见鼻甲、鼻腔粘膜干燥萎缩，鼻腔空旷，鼻道内大量灰绿色脓痂，甚至可闻及腐臭味。一般病程较长而难愈。

鼻槁常因脏腑不足，阴津亏损所致，因此，治疗首先强调辨证，辨证正确，势必事半功倍。鼻腔粘膜缺乏津液儒养，导致干燥结痂，从而引起粘膜甚至骨质的萎缩。干老认为，导致鼻槁津液亏损的原因，常涉及肺、脾、肾三脏。肺为水之上源，通调水道，主行水，将津液输布全身，又开窍于鼻，故此病与肺的关系极为密切；脾为后天之本，气血生化之源，主运化，脾喜燥恶湿，常易遭湿浊之邪侵犯，至使脾失健运，脾弱则气血津液不能上输，鼻窍失养而致病；肾为先天之本，藏精纳髓，调节阴阳，肾主水，肾虚则水涸，水涸则鼻干，从而发为此病。干老认为，鼻槁的证型主要分为肺燥津伤、脾虚湿困及肾虚水涸三类。

1 肺燥津伤

鼻腔干燥，灼热骚痒，似烟熏感，甚至疼痛不适，鼻涕较少，粘稠难擤，黄绿色，甚至结痂、腐臭，或涕中带有血丝。鼻甲萎缩，粘膜潮红，鼻腔空旷，伴有咽干咽痒，咳嗽少痰，甚或无痰，体虚乏力，不耐多言，口干咽燥，喉中干裂，饮而不润，灼热疼痛，皮肤干燥，甚至皲裂，舌红少苔，脉细数。考肺喜润恶燥，燥气一凌，鼻为之干，干则关窍无润，故治宜益肺生津润燥，方选清燥救肺汤，或沙参麦冬汤，药如：生石膏、杏仁、阿胶、枇杷叶、麦冬、桑叶、甘草，常配伍沙参、玉竹、石斛、芦根、天花粉等养阴生津之品，鼻衄者可加用生地黄、茅根、茜草根、黄芩等凉血止血。一般用量10g左右，生石膏可酌情加大剂量。干老认为，病由燥至，燥去则病亦除，绝无深奥之意，宗其法旨，即能有效控制病情。

2 脾虚湿困

鼻内干燥，鼻涕黄绿腥臭，不易擤出，涕痂紧紧粘附鼻粘膜上，挖鼻之后，常至粘膜出血，撕裂疼痛感，常常伴有头晕头痛，倦怠乏力，腹胀纳差，嗅觉减退甚至消失。诊见：面色萎黄，唇舌色淡，鼻粘膜色淡，干燥较甚，鼻甲萎缩，鼻腔宽大，涕痂存留，舌淡胖边有齿印，苔白腻，脉细弱。考脾喜燥恶湿，湿浊困脾，清阳不升，则气血津液不能上输，至清窍失养，故治宜健脾化湿助运，方选参苓白术散加减以健脾渗湿，用于鼻涕腥臭粘稠苔不腻者，药用党参、茯苓、白术、白扁豆、陈皮、山药、薏苡仁、桔梗等，常配伍泽泻、滑石加其强利湿之功，配伍辛夷、白芷引经入鼻加强宣散通窍之功；或者选用藿香正气散加减以芳香化湿，用于鼻涕腥臭粘稠苔腻者，药用藿香、茯苓、厚朴、陈皮、白术、桔梗、制半夏、紫苏等，常配伍佩兰、砂仁等加强其芳香化湿之功，配伍石菖蒲、路路通载药上行通利鼻窍。前后两方一般药量10g左右，砂仁质轻，宜3g左右，厚朴温燥，宜6g左右。前者重在健脾，后者重在祛湿，两者可综合化裁，相辅相成，使得脾气旺则清阳上升，浊阴下降。健脾用参常选用党参或太子参，但湿浊重者，用参又恐其恋邪，干老常根据舌苔情况而选药，苔净者，可用党参，苔微腻，可用太子参，苔腻明显，则不宜用参，而用桔梗，有利于升清降浊[1]。鼻槁是否一定治肺？非也。干老认为土生金，脾土为肺金之母，脾胃虚弱，气血精微生化不足，无以滋养鼻窍而为病。《东垣试效方·卷五》谓“若因饥饱劳役损伤，脾胃生化之气即弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气、宗气上升，鼻则通矣”。故干老认为，健脾乃治病之本，脾气健运，气血生化充足，清阳上升，输布精微，空窍得以滋养，浊邪得以祛除，病情自然得以控制。

3 肾虚水涸

久病正衰，津液枯涸，肾阴受损，虚火上炎，灼伤鼻腔，至使鼻腔干燥，鼻粘膜萎缩，常伴有鼻腔出血，涕痂腥臭带血丝，患者形体消瘦，常有精神萎靡、头晕耳鸣、失眠健忘、手足心热等症，舌红少苔，脉细数。治宜滋养肾阴，方选百合固金汤，药用百合、生地黄、熟地黄、麦冬、白芍、玄参、当归等，如有腰膝酸软，午后潮热等阴虚火旺表现者，可加用知母、黄柏等滋阴清热。肾藏精，精血互生，精足则血旺，血旺则鼻腔粘膜得以滋养，因此干老认为，若能加入一些“血肉有情之品”，更有助于滋补肾阴，药如龟版、鳖甲、阿胶、鹿角胶、猪脊髓等，甚至有条件者，可以服用一些西洋参，易于益气养阴。因病久正气已衰，恢复时间较长，经一段时间的调理，待病情缓解，得到控制后，可予成药长期口服继续巩固病情，药如二至丸、大补阴丸、六味地黄丸等。

干老治疗萎缩性鼻炎除了中药调理，也常用外治法，如：①鼻腔粘膜干燥萎缩者可用黄芩油膏涂擦鼻腔，亦可用麻油、蜂蜜涂擦；②鼻涕粘稠腥臭者可用杏仁去皮，捣成糊状，用甘草煎水调匀，涂擦鼻腔。在用药物涂擦鼻腔之前，宜先用高锰酸钾溶液或温生理盐水冲洗鼻腔，以利于药物与鼻腔粘膜充分接触。除此之外，平时还应注意预防和护理，首先应改善居住环境，避免燥热、烟尘及化学气体对鼻腔的过度刺激，在灰尘粉尘、干燥环境下工作者，应采取洒水或带上微湿口罩等防护措施，以增加环境湿度，减轻对鼻腔的刺激。其次，应告知患者禁止使用麻黄素、滴鼻净等血管收缩剂滴鼻，以免加重病情[1]。饮食宜清淡，干老常嘱咐患者每值秋季燥令，可用枇杷叶膏或雪梨膏调水冲服，对本病防护亦有重要意义。

此外，干老认为萎缩性鼻炎还与内分泌失调有很大关系，治愈较为困难，缓解症状即可，对症治疗，常采用补益肺肾为主。

综上所述，干燥性鼻炎，若是肺燥津伤所致，治当清燥润肺；若是脾虚湿盛所致，治当健脾祛湿；若是肾水干涸所致，治当养阴益肾。干燥性鼻炎治愈较为困难，但若能辨证正确，用药得当，病情尚可得到良好的控制，可大大改善患者鼻塞、干燥等症状，干老经常潜心钻研疑难杂症，对这类疾病有着自己独到的见解，将病例一一整理记录，供后人学习参考。

4 病案举隅

李某，男，42岁。初诊时鼻塞两年，进行性发展，运动后或劳动后稍缓解，少涕，嗅觉迟钝，两鬓作胀，头脑昏沉，咽干喜饮，发音失泽。检查：鼻腔正常，呼吸宽敞（本人谓不通），粘膜干燥，舌薄苔，脉平。辨证：显然病灶所在“用”而不在“体”，考肺恶燥，燥气一凌，鼻为之干，干则关窍无润，因无液而幻感易生，如堵塞、附丽等。所以本病根本仍为“燥”，燥则欲治以润，遵循养阴生津润燥法，选方沙参麦冬汤加减。处方：黄柏、柿霜（冲服）各3g，知母、生地黄、熟地黄、沙参、麦冬、玉竹、百合、天花粉各10g，芦根30g。14剂。二诊时患者感鼻塞改善许多，嗅觉似乎提高，头晕鬓胀明显减轻，咽干已式微，而饮亦减少。检查：鼻腔粘膜仍偏于干燥，舌薄苔，脉平。辨证：病由燥至，燥去则病亦去，绝无深奥之意，再予养阴润燥，以扫残邪。予上方去百合、柿霜，加生石膏30g。这是一例典型的肺燥津伤的病例，干老认为，肺失清润可引起一系列症状，所以初诊采取养阴润燥手法，得效后坚持原来治疗方法，使得燥邪得以控制，症状得以改善，从而提高患者的生活质量。