沈钦荣运用张景岳“真阴为本”思想治疗筋骨病经验*

寿越敏 沈钦荣

浙江省绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

沈钦荣系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，深入研究张景岳“阳非有余，阴常不足”的思想多年，临证擅用“真阴为本”思想治疗筋骨病。现将沈师运用张氏这一学术思想治疗该病的经验整理总结如下。

1 真阴为本，阳中求阴

张景岳《类经附翼·求正录·真阴论》谓：“所谓真阴之脏者，凡五脏五液，各有所生，是五脏本皆属阴也。然经曰肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。故五液皆归乎精，而五精皆统于肾，肾有精室，是曰命门，为天一所居，即真阴之腑。”即肾为真阴之脏，命门为真阴之腑。沈师认为，真阴是人体生命活动的物质基础，但却处于“阴常不足”的状态，正如《真阴论》中谓“凡阴气本无有余，阴病惟皆不足。”若真阴亏耗，难以维持人体正常的生理功能则易致病。

《景岳全书·新方八略引》中提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”沈师认为，景岳阴阳互生、阳中求阴的理论，直接体现在补肾滋阴经典方剂左归丸的组方上。景岳“真阴为本”思想从五脏根源、人体先天的角度出发，探求生理功能下降、疾病产生的根源。故治疗时必须“阳中求阴”，这种为我们临床治疗提供了非常重要的指导思想。

2 外病筋骨，内伤真阴

《景岳全书·杂证谟·虚损》中言“阴为天一之根，形质之祖，故凡损形质者，总曰阴虚，此大目也。”沈师认为，景岳之阴虚即精虚，精虚则气无所依，气无所依则生化之机灭，而人之外在形肉皆由内在阴精所生，人之外在形体受损，其根本原因在于人体内在真阴亏虚。骨的充养和正常生理功能的发挥有赖于肾中精气的充盛，肾精亏虚，骨失所养。又“乙癸同源”，肝之阴血得肾阴之滋养，肝在体合筋，故筋骨之病，皆因肝肾不足。结合景岳真阴之脏为肾的理论，沈师认为筋骨之病，其根在真阴亏虚。正如《景岳全书·杂证谟·风痹》中所载“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证。……是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣。”沈师师法景岳，认为筋骨病患者的根源在于真阴匮乏，治疗上必须填补真阴，肝肾同补。

3 补法专纯，妙用左归

《景岳全书·传忠录·论治篇》中云：“故凡施治之要，必须精一不杂，斯为至善。与其制补以消，孰若少用纯补以渐而进之为愈也；与其制攻以补，孰若微用纯攻而再之为愈也。……若用治不精，则补不可以治虚，攻不可以去实，鲜有不误人者矣。”景岳滋补真阴，主张纯补，反对淡渗利湿。他在《类经附翼·求正录·真阴论》中提到“仲景八味丸，即益火之剂也；钱氏六味丸，即壮水之剂也。每以济人，多收奇效，诚然善矣；第真阴既虚，则不宜再泄，二方俱用茯苓、泽泻，渗利太过，即仲景《金匮》亦为利水而设，虽曰于大补之中，加此何害，然未免减去补力，而奏功为难矣。”可见景岳组方药精功专，有的放矢，只求一击即中。

沈师认为，补益真阴最具代表性的方剂，就是左归丸。其方中以龟甲胶、鹿角胶，血肉有情之品培补人之精血；熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等滋补肾之阴精；佐以菟丝子温阳补肾，于阳中求阴，以增生化之力。徐大椿在《医略六书·杂病证治》中评价此配伍时说：“然甘平之剂，不得阳生之力，而真阴之枯稿者，何以遽能充足乎？”沈师运用左归丸治疗多种筋骨病，峻补真阴，充养先天，滋水之源，外症得愈。

4 病案举例

案1：金某某，男，70岁。2017年7月25日初诊。患者2年余前无故出现背部麻木不适，伴有耳鸣阵作，夜寐早醒，无明显心烦懊恼，胃纳及二便均可，舌淡红、苔薄微腻，双侧脉细左尺弱。中医诊断：痹证，证型为真阴不足。治拟峻补真阴。处方：熟地、山药、醋龟甲（先煎）各12g，山茱萸、枸杞子、菟丝子（包煎）、制远志肉各6g，鹿角片（先煎）2g，怀牛膝、炒蒺藜各9g，葛根、酸枣仁各10g。5剂。8月1日二诊：患者自诉背部麻木不适感减轻，服药期间耳鸣未作，但夜寐早醒改善不明显。再察舌脉，舌淡红、苔薄，双侧脉细左尺偏弱。药已奏效，真阴有增，效不更方，予前方增制远志肉至9g，酸枣仁至15g，余药不变，再进5剂。8月7日三诊，背部麻木不适已基本消失，耳鸣亦未发作，睡眠较前转安，早醒次数有所减少。考虑古稀之年，真阴耗损，续进原方5剂巩固善后。

案2：何某某，女，17岁。2018年1月12日初诊。患者半个月前无故出现双膝关节、双踝关节疼痛，平素月经先期7～10天，月经量多夹块，大便稍偏干，末次月经2017年12月23日，舌红、苔根腻，双侧脉细尺弱。中医诊断：痹证，证型为真阴亏虚、阴损及阳。治拟峻补真阴、阴阳同调。处方：熟地、山药各15g，山茱萸、怀牛膝、川牛膝、炙甘草各9g，枸杞子、菟丝子（包煎）各10g，鹿角片（先煎）4g，醋龟甲（先煎）12g。7剂。1月20日二诊，患者反馈服药后双膝关节、双踝关节疼痛减轻，月经当日已至，本次月经仅提前3天，但月经量仍较多，并夹有血块。复察舌脉，舌红、苔薄，双侧脉细尺偏弱。月经量多夹块，予前方加花蕊石15g，以化瘀止血，余药同前，续进7剂。1月28日三诊，患者药后双膝关节、双踝关节疼痛已基本消失，舌色转淡红，苔薄白，双侧脉细尺部较前变强。续用上方加减巩固10剂，3个月后回访，双膝关节、双踝关节疼痛未复作，月经已基本正常。

按：针对上述2个案例，沈师认为，无论是“背部麻木不适”还是“双膝关节、双踝关节疼痛”，都属于筋骨病，即景岳所说的“形质损伤”，根源均在真阴亏虚，治当从肾而论。“肾开窍于耳”“主生长发育与生殖”，予填补真阴、滋肾益精、兼顾阴阳之后，患者不论是耳鸣，还是月经先期量多夹块，都得到了明显好转，十分契合左归丸“血不归原、眼花耳聋、腰酸腿软”的主治。两案年龄不同，主诉不同，伴随症状各异，但根本问题都在于真阴亏损，二者都用左归丸加减治疗，且疗效理想。不仅体现了中医“异病同治”的治疗思想，更提示我们左归丸在临床上应用的范围是十分广的。其次，沈师临证切脉注重双侧尺部，左尺候肾阴，右尺候肾阳，若左尺弱明显，则予左归丸，若双尺均弱，畏寒不甚，则左归丸中稍增鹿角片等温阳补肾之品，以求阴阳双补。同时，将左归丸以“汤”易“丸”，取“汤者荡也，丸者缓也”之意，峻补真阴，速见其效。