探讨胸痹 心痛病名源流及用药特点

王琳琳 马丹丹

古代文献所言胸痹、心痛，就其症状而言，多划分为冠心病范围。而冠心病又有不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、急性心肌梗塞等多种临床诊断分层，就现代医学发展而言，古代病名与西医疾病的关联难免混乱。二者是分开论述，还是和而述之与冠心病的关联才更准确，有待商榷。

1 论“胸痹”

1.1 病名源流痹者，通“闭”，不通之意，胸痹一词既切中病位又言明病机，先秦时期《内经》中最早论述“胸痹”，如在《灵枢·本藏》中提出：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气[1]。”而后人杨上善编撰的《黄帝内经太素·五脏命分》中也提到“大则喜病胸痹、喉痹、逆气[2]”，认为肺大则痰饮较盛，肺大易感外邪，易发胸痹、喉痹之病，多从胸肺部痹阻性疾病来认识胸痹。汉代仲景全面的论述了胸痹之病，将其与心痛并举，直言胸痹属心，提出辨证论治之法，对后世影响较大。此外，葛洪在《肘后备急方》中提到：“胸痹之病，……其胸前皮痛，……”，所言胸痹之“胸前皮痛”或为带状疱疹等胸壁疾患。

唐宋时期百家争鸣，学术氛围活跃，各医家不断丰富对胸痹的认识。孙思邈在《备急千金要方·胸痹》第七篇中提到“胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，……或彻引背痛，不治之，数日杀人[3]。”其认为胸痹之病，可使人心中满闷疼痛，不治数日杀人，提出此病预后不良。《圣济总录·胸痹门》有云：“论曰虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹[4]。”原文中有关胸痹的论述在继承汉代仲景之学的基础上，对胸痹的划分更为仔细，分列出“胸痹噎塞”“胸痹心下坚痞急”“胸痹短气”“胸痛”章节，分类论治，总提出胸痹或满闷痞急，或胸中噎塞，或胸背皆痛，甚则胸痛彻背，此皆为脏腑虚弱，寒气上冲，胸阳痹阻不通所致，胸痹的内涵不断演化。

清代医家进一步完善对疾病病因、病机的探索，有关胸痹的认识大多继承先贤名医，认为其病变部位包括心、胸、肺、肋膈等在内，如林珮琴《类证治裁·胸痹总论》云：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息，短气不利，痛引心背……[5]”，本病的发生是由胸中阳微无以运化，浊阴上犯心胸之阳，阳气升降受阻，痹结不通所致，症状表现为咳唾胸痛，甚则胸痛彻背。吴谦在《医宗金鉴》内又提到胸痹为“胁肋病”而非属“心”。而近代岳美中[6]认为，胸痹范围较广，不但包括心系疾病，消化系统疾病也可表现为胸痹。

纵观贤哲医家对胸痹的认识，虽萌芽于先秦之际，但此时并未明确界定胸痹为“心痹”，症状最初多属肺系、胸壁。而张仲景将胸痹与心痛并举，明确划分为心、肺病证，由此后世多将此病偏于心系疾病。唐宋之后，各医家流派纷呈，胸痹内涵不断丰富，认为胸痹不但包括病位在心的疾患，还包括胁肋、消化等部位的症状表现，较为广泛。

1.2 用药特点《内经》虽首提胸痹病名，但并未明确详述治法及用药特点。而仲景列专章从病因病机、脉象特点、治法方药详述本病，要言不繁，对后世影响极大。如栝蒌薤白白酒汤证，胸中阳气不足，痰浊上冲，上焦胸阳失旷，清气不布。治宜通阳宣痹、豁痰宽胸，方选薤白辛温通阳散结，栝蒌苦寒宽胸豁痰下气，使周身阳气得以宣通，用其之法则阳得以布，气得以调，而胸际始旷也。又如栝蒌薤白半夏汤证，此证为“胸痹不得卧，心痛彻背”所主，上条之甚矣，张璐[7]在《张氏医通·诸痛门·胸痹》中提出此为胸中痰垢积满，循脉而溢于背所致，背者胸之府，故加半夏以祛痰积之痹逆也。“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”，此为痰气交结痹阻于胸胁，从胁下逆上上抢于心，则气结不畅，阳微不运，而阴气上逆矣。此时须以枳实、厚朴宽中下气，破胸中上逆阴气，祛胸中实痰，加用辛温之桂枝，以助薤白、栝蒌通阳行痹。

张仲景后，历朝先哲卓然成家者不胜枚举。其对胸痹的辨证论治大多继承仲景之法，或在继承中发展，病机总不离“阳微阴弦”四字。程郊倩认为胸中所蕴氤氲之气，宜空而不宜实，而痰、瘀、气等皆可痹阻胸中阳气，从而引起胸中痛，治当或升、或降、或导、或泄，以达开郁顺气，宣通诸阳的目的。喻昌有言：仲景微用辛滑温通之品治疗胸痹，微通上焦不足之阳，非但不入苦寒，而清凉尽屏。甚则用附子、干姜以驱下焦厥逆之气，而上焦之阳自复，胸际始旷。《临证指南医案》曰：“痛久入血络，胸痹引痛[8]。”胸痹日久必伤血络，用药多以炒桃仁、延胡、川楝子等活血化瘀止痛之品。

2 论“心痛”

2.1 病名源流古籍中有关心痛的记载历史颇久，最早出现在《山海经》中，此为心痛病名的萌芽时期。而我国医学文献记载“心痛”病名最早见于《足臂十一脉灸经》，原文曰“足少阴脉……其病：病足热，……肝痛，心痛，烦心[9]。”

秦汉时期《黄帝内经》中多篇论及心痛，记载较详尽。如《灵枢·五邪篇》指出：“邪在心，则病心痛[10]”。此条指出心痛的发病部位在心，主要症状以疼痛为主。《素问·脉要精微论》云：“夫脉者血之府也，……涩则心痛[11]。”心主血脉，脉为血之府，脉涩则血少，脉道不充，心失血养，心痛亦作，从脉象来表述心痛。另外，《素问·咳论篇》中将心与咳症相关联，指出心咳之状，咳则心痛，似于肺相关。

《内经》除心痛外，还出现了很多相似病名，症状多有轻重缓急不同，如《素问·刺热篇》在论述五脏热病时提到：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，……刺手少阴太阳。”心热病，正气与热邪抗争可突然发作心痛，可针刺手少阴心经和手太阳小肠经的穴位治疗。《灵枢·厥病》中提出厥心痛，又按脏腑关系化分肾、胃、脾、肝、肺五脏心痛。还将胸闷胸痛剧烈，病情较重，可迅速致死者，称为“真心痛”，按其心痛剧烈症状，相当于西医急性心肌梗死。先秦时期心痛病名逐渐萌芽，其内涵大都围绕心系疾病。

两汉之际张仲景提出九种心痛，但无具体描述。自唐宋以来，中医日渐发展，心痛的内涵不断演变延伸，历代医家在前人之上有所发展，各有独到之处。如《圣济总录》汇集群芳，详论五脏心痛与九种心痛，认为其所挟不同，治法亦异。

受《灵枢·邪气脏腑病形》所提“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”的影响，金元以来“心痛”“胃脘痛”纷争不断。朱丹溪在《丹溪治法心要·心痛》提出：“即胃脘痛”之说[12]。认为心为君主不能受邪，心若受邪则为“真心痛”，不可治。心痛、胃脘痛之争由此延续。李用粹[13]在《证治汇补》将心痛章归为腹胁门，认为胃上贲门于与心相连，故“大半胃脘作痛耳”。虞抟《医学正传》曰：“古方九种心痛，……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也[14]。”明言心痛病位属胃脘而非心。另有张介宾、程国彭、徐灵胎等将二者合一。也有些医者杂合各家，自出机杼，提出二者应当区分，如郑寿全[15]在《医法圆通·心痛》中认为虽胃痛较心痛为多，但二者不可不分。

2.2 用药特点心痛的用药，张仲景从“则其极虚”入手，以芳香温通类药物治疗本病，如乌头赤石脂丸治疗“心痛彻背，背痛彻心”，以蜀椒、乌头辛辣温热之性，散下焦阴邪，温胸中阳气。随附九痛丸(附子、干姜、人参、吴茱萸、巴豆、生狼牙)炼蜜丸，以酒下，治疗九种心痛[16]。丹溪曰心痛须分久新，初得药味多以温散温利之品，意驱寒气阴邪，以助阳生气，而病久易成郁，郁而化热，此时再用温散之药，难免助火添病之意。《备急千金要方》《外台秘要》《医学心悟》《证治汇补》等均广纳先贤关于心痛病的思想，详述九种心痛方药。《医镜·心痛》云：“凡治诸般心痛，必以开郁行气为主[17]。”另提出用药多以陈皮、枳实、青木香、枳壳等行气之药疏理气机、行气开郁，气机得畅，疏泄有职，脉络通利，心痛可除。清代·屠道和更推崇专入心经之药[18]。

从现代医学来看，胃脘位于胸骨剑突下部，心胃以横膈分居上下，二者解剖部位临近，从心痛的用药看，附子、干姜辛甘大热，归脾、胃、心、肾经，《本草求真》认为干姜与附子同用可治胃中虚冷。陈皮、木香、枳实等多为归脾、胃、肝经之药，心痛的用药多从脾胃入手，胃脘痛与心痛的概念难免模糊。

3 论“胸痹心痛”

张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中将胸痹心痛二者合称，胸痹一词言明病机，胸中憋闷而痛，心痛直接将疾病的发生部位定位在心，就其临床表现与病机而言，与冠心病心绞痛由于冠状动脉狭窄所致的发作性心前区憋闷疼痛的典型表现较切合，故多数医家认为胸痹心痛与冠心病心绞痛的关联更优。用药上与胸痹、心痛相仿，不再赘述。

4 总结与展望

纵观历代医家的学术思想，笔者认为胸痹的内涵较广，心胸、肺部、胁肋等部位的相关疾病，表现为满闷痞急，或胸中噎塞者，都可称为胸痹，并非单指心系疾病。心痛多与胃脘痛模糊不清，用药亦多从脾胃入手，真心痛、厥心痛，就病情的剧烈程度来说，可与心肌梗死相对，而胸痹心痛合称与冠心病心绞痛的关联较契合，各有其发病与病位特点，用药亦有不同之处，治疗上并无一定之规。从现代医学的发展看胸痹心痛，不能单单拘泥于某家经典，笔者认为需着重务实，对照参阅，谋达真知，才能更加全面的从中医的角度来认识胸痹、心痛与冠心病的关系。