关节镜下应用双排技术修复肩关节骨性Bankart损伤的研究

丁国成，刘欣伟，刘 铭, 刘松波

(1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连116044；2.中国人民解放军沈阳军区总医院 骨科，辽宁 沈阳110016)

肩关节是人体关节中活动度最大的关节，亦是脱位发生率最高的关节。创伤是导致肩关节首次脱位和再次脱位的重要致病因素[1-2]，以肩关节前脱位最为常见，肩关节前脱位时肱骨头脱出关节盂损伤关节盂前下方正常的盂唇复合体结构，可产生微小骨折块，称为骨性Bankart损伤，Bankart重建术(盂唇关节囊韧带重建术)目前成为治疗复发性肩关节前脱位较为公认的术式。

随着关节镜微创手术逐渐成为治疗肩关节前脱位后骨性Bankart损伤的主流方式，美国学者Bottoni[3]对关节镜手术及非手术治疗的两组创伤性肩关节前脱位的患者进行长达平均3年的随访，证明非手术治疗急性创伤性首次肩关节前脱位后期存在较高的复发率，而早期有效的肩关节镜手术可显著降低这种复发率从而提高生活质量，证明肩关节镜手术治疗是一种安全有效的治疗手段。随着近年来关节镜器械的发展和关节镜下手术操作技术的不断改进，双排技术作为关节镜下修复肩关节不稳的一种新方法逐渐被采用，但根据Yousif等[4-5]研究发现临床上对“双排”修复技术进行的术后随访研究较少，临床效果优越性有待进一步证实。我们采用该种“双排”技术对2015年1月至2017年1月在沈阳空军总医院就诊的肩关节前脱位的患者进行治疗，就如何通过关节镜技术修复从而进一步加强肩关节前方稳定性进行探讨，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至2017年1月在沈阳军区总医院就诊的肩关节前脱位患者16例，年龄17～39岁，平均(27.3±6.9)岁，初次脱位均为外伤所致，病程1～6年，平均(11.1±2.9)年。体格检查：前抽屉试验(+)，恐惧试验(+)，术前三维CT提示骨性Bankart损伤，关节镜下再次确诊。

纳入标准：(1)存在肩关节前脱位病史；(2)术前三维CT提示骨性bankart损伤；(3)手术方式采用关节镜下双排技术修复关节盂唇的患者。排除标准：(1)多发韧带松弛病例；(2)合并骨折、盂肱韧带撕裂或关节盂上方等其他部位盂唇损伤的病例；(3)病例资料不完善者。

1.2 手术方法

采用全麻方式，手术体位取侧卧位。取肩关节镜标准后方入路首先进行关节前下盂唇韧带复合体的探查。当确认骨性Bankart损伤病变后，将关节镜头切换至前上方入路，镜下可观察关节窝完整的视野。通过探针探查损伤的盂唇韧带复合体，进行骨性Bankart损伤程度评估。慢性病例中脱落的碎骨块可能与关节盂内侧的颈部紧密粘连，此时应对该部位碎骨块进行彻底的松解，整个松解过程中应注意保护前下盂肱韧带复合体结构免受损伤，尽量避免增加骨碎片的产生。

第1步在关节盂颈部位骨折块的下方置入1枚内排带线锚钉及高性能缝合线(Twinfix, Smith & Nephew, Andover Massachusetts, USA)。通过使用45°曲线缝合钩(Spectrum, Conmed, Largo, Florida)进行缝合，2股各分别穿过骨碎片内侧的软组织将4股缝合线缝合绕过骨块外侧。缝合线通过下盂肱韧带复合体(IGHL)并使其最大程度得到均匀分布。第2步按常规方法在关节盂边缘置入外排缝合锚钉(3个3.5 mm双负荷金属缝线锚钉)。首先置入最下方5:30位置的缝合锚钉。然后，内排锚钉的两条缝合线与外排锚钉L1的两条缝合尾线从同一通道拉出、分别打结、拉紧、锁死，形成“单滑轮”结构，使骨块尽可能稳定，然后继续置入第2和第3个外排锚钉以常规方法缝合盂唇。

1.3 术后处理

术后冰敷患肩24 h。病人苏醒后即进行腕、肘关节屈伸运动。术后第1天复查X射线片、CT和MRI，以确定钉道位置。术后7～10 天拆线。肩关节支具内旋位保护性外固定6周，期间进行患肩钟摆练习以及除外旋以外的肩关节活动度训练，6周后开始进行肩关节外旋练习。术后3个月允许患肩逐步进行轻度康复锻练，6个月后进行接触性体育运动。

1.4 观察指标

观察手术时间及术中出血情况。随访观察患者再脱位发生情况，术前及术后Rowes评分、ASES评分、UCLA评分、Constant-murely评分、VAS评分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，评分结果采用组间配对t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况

所有患者均有骨性Bankart损伤，合并SLAP损伤2例，平均手术时间(84.3±21.71) min，术中出血量15～40 mL，平均(18.7±4.29)mL。

2.2 随访情况

16例术后均获得随访，随访时间12～36个月，平均(22.6±3.41)个月。全部病例末次随访时均能正常参与日常运动，未发生再次脱位。全部病例未出现关节内或浅表感染、深静脉血栓等并发症。

术后UCLA评分、Rowes评分、ASES评分、Constant-murely评分均较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。典型病例表现见图1。

表1 应用双排技术修复骨性Bankart损伤术前术后各评分比较

a,b: 术前三维CT示骨性Bankart损伤，骨块长度16.8 mm；c: 关节镜下确诊骨性Bankart损伤；d: 应用双排单滑轮技术固定脱落骨块；e: 术后三维CT显示骨块复位良好；f: 术后X线示金属铆钉位置良好图1 患者，男，27岁，体育训练时致右肩关节前脱位7 d，术前三维CT示骨性Bankart损伤，行关节镜下双排缝合技术修复关节盂前下方游离的骨块Fig 1 A 27-year-old male patient with right shoulder anterior dislocation caused by physical training for 7 days, had bony Bankart injury on three-dimensional CT and underwent arthroscopic double-row suture to repair the free bone mass

3 讨 论

3.1 肩关节部位解剖结构

肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂组成，为典型的球窝结构。肩关节的稳定性主要依靠肩关节周围肌肉、盂唇以及关节囊韧带等软组织结构来维持。肩关节盂较肱骨头小而浅，边缘附有纤维软骨组成的盂唇结构，对维持肩关节的稳定性具有重要作用。笔者认为正常的盂肱关节稳定性由几方面因素共同影响：(1)功能性完好的肩袖；(2)结构完整的关节囊和盂唇复合体；(3)肱骨头和肩胛盂之间足够的接触面积；(4)中枢性和外周性良好的神经肌肉系统；(5)囊内肱二头肌长头腱正常的结构；(6)在关节囊上方，由喙肱韧带连接于喙突与肱骨头大结节之间加强肩关节的稳定性。肩关节前脱位往往损伤了前下盂唇复合体结构，其中的一些慢性严重者该结构会出现吸收甚至消失。盂肱下韧带是盂肱关节最重要的静力性稳定结构，它将肱骨头呈吊床样固定在肩胛盂的前后方。Itoigawa等[6]对尸体进行解剖发现，关节盂在4点钟位置形成盂唇复合体的最大深度，而该位置也是肩关节前脱位被撕脱损伤的位置，由于撕脱的盂唇复合体只能和关节盂部分的骨性结构愈合，这就提示我们恢复解剖结构并提供尽可能的接触面积和单位压力是必要的。Ahmad等[7]在尸体上进行试验证明采用双排缝合的方式修复撕脱部位的关节囊足印区来恢复肩关节前方的稳定性显著优于单排缝合修复，通过尸体研究证实“双排”技术能使剥离的盂唇结构得到最大的恢复接触面积和压力，最大限度的重建解剖结构。

Milano等[8]发现脱位次数和首次脱位年龄是关节盂骨性缺损的重要影响因素，当肩关节初次脱位时，会出现前下盂唇复合体的撕裂，如果没有得到及时、正确的治疗，随着脱位的反复发生，肱骨头脱位的过程中反复磨损、牵拉前下盂唇复合体，导致该结构越来越松弛甚至吸收消失，而该结构的缺失可进一步增加肩关节再脱位的风险，两者相互作用，既是原因，又是结果，从而导致复发性肩关节前脱位不易自愈，反复前脱位还会冲击牵拉前关节囊，造成前关节囊的过度松弛，更加重了脱位的风险且大多数病情呈脱位频发趋势。经常从事运动的年轻人群，脱位复发率高，反复脱位后关节慢性不稳状态以及随之而来的创伤性关节炎严重影响患者生活质量。

3.2 双排优势

Kim等[9]应用一种“三点式双排”技术对肩脱位患者进行手术并随访认为双排技术可以有效修复并牢固固定骨性Bankart损伤处。随着肩关节镜器械和技术的发展，因为肩关节镜具有切口小、恢复快、出血少、损伤小等优点，关节镜下肩关节前下方骨性bankart损伤修复得到越来越多的开展，围绕“双排”技术进行的手术改进和创新不断出现[9-12]。Kim等[13]研究发现双排修复较单排修复能提升近40%～50%的关节囊覆盖率，在盂唇复合体与关节盂接触区确保更大的接触面积和压力，从而更加接近解剖结构，显著降低关节囊再次撕裂损伤的风险。McDonald等[14]认为双排技术修复肩关节不稳可以降低肩关节活动时再次脱位的风险，对于复发性肩关节前脱位，盂唇前下方往往是陈旧性损伤，关节镜下观察可见前下部盂唇复合体结构撕脱、吸收甚至完全缺失。由于其正常组织破坏严重，不能单纯依靠缝合撕脱下来的组织结构来恢复关节稳定性。盂肱下韧带与前下方盂唇部位拥有良好的毗邻位置关系，对修复无盂唇复合体结构的肩关节不稳提供了巨大帮助。

3.3 手术中注意的问题

(1)术前应进行完善的影像学检查进行确诊[15]，脱位10 d内尽快行肩关节镜手术治疗，Ozbaydar等[16]认为骨性Bankart损伤所致反复脱位可进展为alpsa损伤，此时再行手术后期脱位的复发率显著高于单纯骨性Bankart损伤。(2)进行Bankart重建时应将撕脱并粘连的盂唇关节囊韧带复合体进行彻底的松解，由于盂肱下韧带延长仍会造成肩关节的不稳，缝合重建时应通过提升打结来上移关节囊盂唇关节囊韧带复合体，从而重建下方关节的稳定性。(3)Bankart损伤常伴发有肩关节其他部位的损伤[17-18]，术中应在关节镜下仔细探查，处理其他病变结构也是降低术后脱位复发率的重要手段，同时恢复解剖结构是恢复肩关节运动功能必不可少的基础，为防止再次脱位提供保障，术中应引起注意。(4)通过盂肱下韧带联合关节囊缝合技术可使关节盂前下方缺损的盂唇复合体结构得到较好的补偿[19]，从而在功能上恢复肩关节的前方稳定性，对于无盂唇复合体结构的肩关节不稳的肩关节镜手术治疗提供了一种较好的选择。

3.4 本研究的局限性

本研究是双排技术在肩关节前脱位患者中应用的单纯性回顾研究，缺乏与单排修复或切开手术的对比。随访时间较短，后期有待进一步长期随访研究。采用双排技术会增加患者的费用，采用铆钉置入有一定的手术难度以及后期铆钉脱离存在潜在风险。Weber[20]分析认为双排技术在尸体实验上的优势能否转化成良好的临床效果有待进一步研究，其潜在风险和并发症有待进一步观察。

综上所述，肩关节镜双排技术是肩关节复发性前脱位的微创处理方式。采用双排技术对骨性Bankart损伤部位提供更大的愈合接触面积和单位面积上的压力，促进了损伤部位的愈合，临床效果好，短期随访令人满意。