TURP在良性前列腺增生不同症状阶段的疗效分析

辛士永，任小强，李亮亮，肖 飞，高中伟，张建国

(河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院开元院区 泌尿外科，河南 洛阳 471003)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的一种常见病、多发病，临床表现主要为尿频、尿急及排尿困难(排尿等待、尿线细、尿线间断或淋漓不尽)，并逐渐加重，若不能得到及时治疗，会引起多种严重的并发症(结石、肾功能不全等)，甚至会危及患者的生命[1]。外科手术是前列腺增生症的主要治疗方法，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)是外科治疗前列腺增生的金标准，具有手术创伤小、并发症发生率低,是治疗BPH 理想的方法之一。本文收集1126例经TURP治疗的前列腺增生患者的临床资料，分析其在不同症状阶段中疗效及不良反应发生情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年8月至2017年8月在河南科技大学第一附属医院确诊并行TURP的良性前列腺增生患者1126例，根据病例资料分为储尿期症状组和排尿期症状组。

病例选取标准：(1)术后病理确定为BPH；(2)国际前列腺症状评分(IPSS)>10 分、生活质量评分(QOL)>4 分；(3)血清前列腺特异性抗原(PSA)测定<4 ng/mL；(4)前列腺体积60～150 mL；(5)最大尿流率(Qmax)<10 mL/ s，残余尿量(RUV)>50 mL；排除标准：(1)伴有糖尿病、青光眼、严重便秘或消化不良；(2)神经源性膀胱；(3)尿道狭窄或合并有尿道狭窄患者；(4)前列腺癌患者；(5)合并有腺性膀胱炎或间质性膀胱炎等疾病；(6)泌尿系结核；(7)接受过膀胱修补手术或BPH 外科治疗史；(8)伴有泌尿系感染；(9)服用干扰逼尿肌收缩的药物；(10)年龄>90岁,且伴有严重心、脑、肝、肾等脏器疾病者影响排尿者。储尿期症状组入组标准：平均每天排尿次数>8次，夜间≥2次，每次尿量<200 mL；膀胱过度活动症评分OABSS：第3项评分>2分，总分>10分。排尿期症状组入组标准：以排尿困难为主要症状；膀胱过度活动症评分OABSS：第3项评分>2分，总分>8分。

本研究中，储尿期症状组510例，排尿期症状组616例，储尿期症状组以尿频尿急为主要症状合并排尿困难，年龄56～83 岁,平均(65.08±7.24)岁，病程2～8年,平均(4.29±0.58)年，前列腺体积60～115 mL,平均(68.62±8.35)mL，残余尿50～125 mL,平均(95.56±20.35)mL，平均最大尿流率9.5 mL/s。 排尿期症状组以排尿困难为主要症状，可伴随尿频尿急症状，年龄59～85 岁,平均(72.25±5.25)岁。病程2～10 年,平均(5.52 ±0.37) 年。前列腺体积65～145 mL, 平均(78.6±9.56)mL。残余尿80～270 mL,平均(126.5 ±15.8)mL，平均最大尿流率8.1 mL/s。术前两组患者年龄、病程、前列腺体积、IPSS、Qmax、生活质量指数(QOL)评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

所有患者均采用TURP手术方法,采用普通电切方式，电切功率240 W，电凝功率50 W，冲洗液采用5%葡萄糖非等离子液；手术方式：直视下经尿道置入连续灌流电切镜，确定精阜位置，观察尿道、前列腺中叶及两侧叶增生情况，观察膀胱壁形态，是否有憩室、小梁增生，是否存在炎症、结石、肿瘤等。对于中叶增生不明显患者，以精阜为标志取6点钟纵行沟为标志沟，上起膀胱颈下至精阜，深度达到外科包膜，并以此标志沟处理中叶后处理两侧叶。对于中叶增生明显患者，于5、7点取两条纵行沟为标志沟，对于该处较为粗大的动脉血管给予电凝止血，随后逐步切除两外侧沟之间的腺体，随后切除两标志沟外侧腺体；最后处理尖部组织，切除组织过程中注意边切除边止血，深度达外科包膜，切除完整后修整创面，给予彻底止血，组织碎片用冲洗器冲出，并将切除组织送病理学检查。术毕，留置三腔尿管，持续膀胱冲洗2～3 d。术后常规应用抗生素3 d,5～7 d 拔出导尿管。

1.3 疗效判定及判定标准

记录包括IPSS、Qmax、生活质量指数(QOL)评分等指标。IPSS评分参照1995 年国际泌尿外科学会(SIU)推出的IPSS评分体系，最高35 分，分值越高，病情越严重；QOL评分则采用生活质量指数(QOL)评分表进行评价，满分6分，分值越高，生活质量越差；治疗有效判定标准为IPSS评分与治疗前相比降低≥25%，或Qmax与治疗前相比提高3 mL/s或≥30%。统计两组患者术后3个月及术后1年尿频、尿急及排尿困难的症状缓解率：(全部缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%；统计患者术后并发症情况：如泌尿系感染、膀胱痉挛、前列腺包膜穿孔、继发性出血、逆行射精、暂时性尿失禁(不包括真性尿失禁)、尿潴留及尿道狭窄等；所有患者均满足治疗结束后随访12个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件处理数据，计量资料均数间比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后的IPSS、Qmax、QOL评分均较术前显著改善。且储尿期症状组术后患者的IPSS、Qmax、QOL评分明显优于排尿期症状组(P<0.05)。见表1。

术后症状改善情况：术后3个月内储尿期症状组患者尿频、尿急及排尿困难症状缓解率(全部缓解及部分缓解)达到94.5%，排尿期症状组患者排尿困难等症状缓解率为85.5%，储尿期症状组明显优于排尿期症状组(P<0.05)。术后1年储尿期症状组患者症状缓解率进一步升高达99.5%，明显优于排尿期症状组(94.2%)(P<0.05)。

术后并发症发生情况：术后3个月内排尿期症状组的尿潴留发生率(5.2%)明显高于储尿期症状组(0.1%)，P=0.003，储尿期症状组的术后短暂尿失禁发生率(6.6%)高于排尿期症状组(0.3%)，P=0.006,其他并发症两组间无明显差异(P>0.05)。术后1年，储尿期症状组及排尿期症状组短暂尿失禁患者全部恢复正常，而排尿期症状组尿潴留患者部分恢复正常，尿潴留发生率为4.2%，明显高于储尿期症状组(P<0.001)。见表2、3。

表1 两组患者手术后各项指标比较

表2 两组患者术后3个月并发症情况比较

表3 两组患者术后1年并发症情况比较

3 讨 论

良性前列腺增生(BPH)作为中老年男性中最常见的慢性泌尿系统疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大和尿流动力改变的临床症状[2]，可对患者正常的生活以及心理状态可产生影响。BPH引起的下尿路症状(LUTS)主要表现为储尿期症状、排尿期症状、 排尿后症状、以及相关并发症。各种症状可先后出现或在整个病程中进行性发展[3]。其中储尿期LUTS即以尿频、尿急和急迫性尿失禁为特征，而排尿期症状主要以排尿困难为主要特征。目前临床上针对BPH的治疗包括保守治疗及手术治疗，保守治疗主要是通过服用5α-还原酶抑制剂、α-受体阻滞剂、抗雄激素药、M受体拮抗剂、植物制剂及中药等为主，以实现改善症状、抑制前列腺增生的目的[4]。然而，药物方案治疗往往周期较长，而且随着疗程的延长，BPH患者依从性随之下降，疗效也无法得到有效保障[5]。目前对于BPH的治疗主要以手术方法为主，同时考虑到患者生理特点、手术耐受性以及自身抵抗力等因素，在治疗中应选择创伤小、安全性高、效果显著的手术方法[6-7]。

TURP 具有手术创伤小、临床疗效确切、术中出血少及患者恢复快等特点，临床上应用较为普遍，是BPH治疗的“金标准”。王勤军等[8]比较了开放手术及TURP两组患者手术前后IPSS、QOL 以及Qmax 等临床疗效指标的变化情况，结果发现两组患者IPSS 评分均有显著的降低，QOL评分、Qmax均明显升高，但是TURP组改善程度明显高于开放组，且TURP组患者术后尿道狭窄发生率明显低于开放组，进一步说明了TURP治疗BPH的优势所在。彭伟等[9]发现TURP和经尿道前列腺等离子电切术均能有效治疗良性前列腺增生，两者临床作用效果相同，患者术前IPSS、QOL无显著性差异，术后3个月随访指标均有明显改善且有统计学意义；在本组1126例BHP患者，均采用TURP手术，结果显示总体手术效果明显，患者恢复较好。然而，储尿期症状组术后患者的IPSS评分、Qmax及QOL评分明显优于排尿期症状组；而且，患者术后3个月内储尿期症状组患者症状缓解率明显优于排尿期症状组；长期随访显示储尿期症状组患者症状缓解率仍明显优于排尿期症状组，而储尿期症状组仍有5.8%患者症状无缓解，明显高于储尿期症状组；出现储尿期症状组部分患者症状改善不明显，可能与储尿期症状为主的BPH患者的术后逼尿肌压力较高，逼尿肌不稳定，而随着逼尿肌力趋于稳定，症状逐渐缓解；而排尿期症状组患者术后症状无缓解，则有可能与患者长期排尿困难导致的逼尿肌力受损，导致逼尿肌无力有关，部分患者可能由于逼尿肌力受损严重无法恢复而症状长期无法缓解。

虽然TURP具有良好的手术效果，但是同时由于存在一些缺点例如手术时间较长，温度比较高，可损伤尿道括约肌而导致暂时性尿失禁，电切包膜时可引起闭孔神经反射引起副损伤，术后勃起功能障碍等情况发生影响患者正常生活，而且容易出现前列腺电切综合征，器械操作难度较高等，故手术中需要明确需切除组织的位置、部位、深度等，提高手术的精准性，术中需充分灌洗，以获得开阔的手术视野，便于迅速止血[10-11]。有文献报道，TURP术后尿道电切综合征的发生率为12%左右，尿失禁达到2%左右，逆行性射精达到60%～70%，尿道狭窄达到3.8%[12]。本组研究结果显示，TURP术后逆行射精、电切综合征及尿道狭窄等并发症的总体发生率，与文献报道基本一致；对于储尿期症状组，术后短期随访发现短暂尿失禁发生率明显高于排尿期症状组，而排尿期症状组的尿潴留发生率显著高于排尿期症状组，其他并发症无明显差异；但长期随访发现储尿期症状组短暂尿失禁及尿潴留患者术后1年均完全恢复正常，而排尿期症状组尿潴留患者仅部分恢复，仍有4.2%的尿潴留发生率，显著高于储尿期症状组，其他并发症无明显差异。

综上所述，经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的金标准，具有创伤小，安全性高、恢复快等优点。TURP治疗储尿期症状为主的BPH效果更佳，更安全，相关机制及原因需要进一步研究明确。