从肝木脾土角度阐述厥阴病主方乌梅丸❋

徐菁晗，谷 松

(辽宁中医药大学，沈阳 110847)

乌梅丸出自于《伤寒论》厥阴病篇第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”在张仲景成书年代，蛔虫泛滥[1]。乌梅丸作为吐蛔要剂无可厚非，其止蛔效果虽好，但于今日蛔虫病甚少，方剂教材将其归于蛔虫剂类未免狭隘。

厥阴病与脾土的关系密不可分，这从诸多医家治疗肝病经验中得以窥得。厥阴属肝，肝为风木之脏，木动必乘脾胃，叶天士《临证指南医案·木乘土》述其“其性急而动……肝病必犯土，是侮其所胜也。”临床诊疗中，肝系疾病确为多发，尤其多见于女性，或因其肝血易亏的生理特点。但由于现代的生活节奏和工作压力，肝病同样成为男性群体中的高发疾病，可以总结发现与厥阴证候并行的多有脾系证候，正如张机于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中写到：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”遂笔者试从肝木、脾土的角度来阐释乌梅丸。

1 乌梅丸确为厥阴主方

清代著名医家柯琴有言：“六经惟厥阴最为难治。”张锡纯也将厥阴病篇看作最为深奥同时最不易疏理释义的一章[2]。厥阴病遂成为伤寒论中争议最甚的一部分，而乌梅丸能否被称为厥阴病的主方即为争议点之一。柯琴在《伤寒附翼·厥阴方总论》中指出：“厥阴以乌梅丸为主”，亦从用药力证乌梅丸是厥阴主方。柯琴以为此证条文为王叔和整理编纂之时，后归于吐蛔证之中，致使后人产生偏见，只将其作为止蛔之方。《金匮要略浅注·脏腑经络先后病脉证》述：“突出乌梅丸一句，取厥阴全体之治。”《医法圆通·厥阴经用药图》中有载：“张仲景立乌梅丸，寒热并投，大有灼见，并非专为虫立法。凡厥阴一切证候，莫不备具。”由此可见，陈修园与郑钦安皆认为乌梅丸统领了厥阴病篇，并同时具备治疗厥阴病一切症状的药力，诸类无不论证了乌梅丸可以统领厥阴病篇的论点。近现代诸多医家如彭子益、刘渡舟、李士懋等[3]均继承了该观点。

肝主疏泄，厥阴病的病机为肝气逆乱，肝郁乘脾[4-5]。郝万山视厥阴为通利全身的枢纽，肝主一身疏泄，肝有病则五脏六腑皆有不利危机，气机的调畅与饮食运化、二便息息相关，所以“厥阴篇里有呕、吐、哕、下利等很多肠胃病。”分析厥阴肝病的病机，势必无法弃脾土不谈，从后文对乌梅丸病机的阐释也同样能得出其病机为木土不和的结论。清代医家陈修园极其推崇张仲景学说，在《金匮要略浅注》中对乌梅丸有极高的评价：“突出乌梅丸一句。取厥阴全体之治……借以调肝实脾。以明体用之妙也。”至此，厥阴病的主方为乌梅丸这一观点无可非议。

2 蛔生于肝木，养于土湿

春季升发，万物复苏，天人相应，木时应春，得阳春之气则欣欣向荣，人体内的蛔虫也蠢蠢欲动[6]。论及蛔虫的形成，一则认为蛔虫生于木气。如《四圣心源·杂病解中·蛔虫根原》中载：“木郁则蠹生，肝郁则虫化。”清代医家郑钦安于《医理真传·杂问》言：“蛔虫禀风木之气所化也。”又如《圆运动的古中医学·乌梅汤证治本位的意义》中载：“蛔乃木中阳气所生。”笔者认为此观点有失偏颇，木气虽有升发之性，但对于生命的化生来说并无物质基础。二则判定蛔虫生于土湿。尽管曹颖甫在《伤寒发微·厥阴》中视其“胃中寒湿，胆火不能消谷，腐秽积而虫生也”“胃中湿痰阻塞”，然胃既非生痰之源，又非储痰之器，因此此处“胃”实应为“脾”，脾虚生痰，痰湿壅滞而成滋生蛔虫的温床。虽然蛔虫形成的原因众说纷纭，但实际上蛔虫病的发生，既离不开厥阴风木的化生，也与脾湿脱离不了干系。从医易的角度来看，万物生命均由阴阳相合而成，蛔虫作为一个生命体，其生成同样无法脱离阴与阳的双重条件。于此，厥阴风木即为“阳”，痰湿之邪壅盛于内即为“阴”，两者同时存在才能成为蛔虫生成的先决条件。恰如郑钦安在《医理真传》问答中将吐蛔之症的起因归于“生于湿热，化于厥阴。”痰湿与木郁相互作用，同时借由厥阴肝的宣发升提之性，方有蛔虫证。黄元御同样从治则角度加以验证，认为若单纯祛蛔而置健脾燥湿于不理，只会败土枯木，蛔虫愈杀愈长。惟有畅木疏土，才可根治。[7]侧面论证了蛔虫生于肝木、养于土湿的观点，这也符合中医辨证论治中“治病必求于本”的原则。

3 木土不和而成乌梅丸证

乌梅丸作为厥阴病的主方，即为厥阴提纲证。第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”两阴交尽，名曰厥阴。阴之极也，阳之始也。阴气极盛，阳气初升，故厥阴病多有肝阳虚衰，肝体阴而用阳，阴为本体，阳为功用，阳则主疏泄，疏泄不足则肝气郁滞。气郁久化火，上冲于心。火盛伤津而为消渴，饥不欲食，“欲”为患者于情志上做出不愿进食的表现。木气不畅，情志不舒，木土不和，脾虚胃逆则出现无饮食意愿的症状。张介宾有言：“凡吐蛔者，必因病而吐蛔，非因蛔而致吐也。”故不应见蛔只治蛔，究其吐的根源，虽有蛔避寒就温的属性诱使吐蛔的可能性，但仍是因木气郁滞、阻胃气下降、气机升降不利所致。

乌梅丸“又主久利”，与“下之利不止”相呼应，泄利者，肝脾之陷下也。如《血证论》中论述饮食入胃后，依赖于木气的功用即疏泄功能，因此下利不仅仅单由脾虚泄泻导致，更可因肝阳不升或肝气郁滞不疏所成，由此也可得见乌梅丸虽在厥阴病篇，其与脾木之间的关系亦是很密切。

4 疏肝木，补中土

《伤寒论》原方乌梅用量为300枚，张仲景并未言及具体用量。据柯雪帆[8-9]研究表明，乌梅质量约为680 g，按照今较为公认的东汉换算比例即为43.5两，此为带核质量。若去核后乌梅用量约为10两[10]。为何如此重用乌梅这一酸味药？乌梅，于《神农本草经》中名为“梅实”，性酸平，其花开于冬季而果实成熟于夏季，因此受纳春气之全部，味也最酸。张仲景方中，多用辛甘之品、甘凉之药作为君药，单乌梅丸以酸平之乌梅为君，因厥阴属肝而酸补肝体，而乌梅酸味最强甚符厥阴之需[11]。酸入厥阴，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》载：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之。”陈修园对此作了详尽的注解，并认为乌梅丸用药完整的诠释了张仲景治肝之法。《金匮要略浅注·脏腑经络先后病脉证》曰：“治法，悉备于乌梅丸之中也。”以酸味“补本脏之体，顺曲直之性也”“夫以体用言之，方用乌梅酸平”，遂大量使用乌梅。补肝体的同时，达到泻肝用、疏肝木的作用，肝体足则肝阳顺遂，不易郁滞于内或体虚不敛而阳气上浮。黄连同黄柏以苦味泄君火以养肝，同时合干姜、细辛等辛味之品共行辛开苦降之功，调和木土之气，尤其细辛走窜通行之力极强，常与桂枝此等有循经走脉功用之品配伍使用，以增药力，如当归四逆汤。人参味甘，入脾补脾气，使脾旺则不受邪。张仲景独在厥阴病篇使用当归，因当归功在循肝经而走，养血则木气得遂。另，肝苦急，以甘味药缓之。蜀椒中焦入脾，燥湿健脾温中，又于下焦温肾祛寒[12]。相较于风寒、风湿，或独寒不湿之人，蜀椒更适用于脾肾寒湿者，此药的应用也间接验证了前文所述蛔虫的来源之说。同时，蜀椒常作为驱虫要药频频出现在古代医案、验方之中，如百虫入耳方、牙齿虫痛方等，可以说蜀椒在“治本”与“治标”方面都发挥了巨大作用。以苦酒浸乌梅，苦酒即为醋，同气相求更增其药味。以米饭及蜜甘甜之品诱蛔而杀之，同时也能调护脾胃，可以从此点窥得张仲景贯穿始终的重视顾护脾胃的思想。且蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。《伤寒附翼·厥阴方总论》评其：“杀虫之方，无更出其上者。”乌梅丸作为统领厥阴病篇的要方，做到了疏肝木、补中土、共治肝木与脾土。

5 讨论

《临证指南医案·木乘土》有言：“世人但知风劳臌膈为四大重症，不知土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不救者多矣。”医者极易重视急症危症而忽视了肝脾不和可能导致胃气衰败的死候。可见，木土之间的生克关系在临床诊疗中占据了极其重要的地位，从肝木脾土的角度阐释乌梅丸可以更加了解其精髓和奥妙之处。同时各医家应正视乌梅丸，不应将思维局限于仅仅治疗蛔虫病范畴，更应将其作为治疗厥阴病的重点方剂进行研究。虽然临床症状各不相同，但若遵循乌梅丸证病机，即可广泛应用于诸多疾病。在临床诊疗中，还可以从患者的体质角度剖析是否适宜服用乌梅丸。至于其剂型、上热下寒所在病位、与理中丸的关联等更多的研究,笔者将于日后进一步的探讨。