刍议俞根初对厥阴病证治的认识与发展

张楠 赵岩松

厥阴病篇是《伤寒论》六经病辨治的最后一篇，但其内容后人理解较困难，被称为“千古疑案”(陆渊雷语)，历代医家多有结合自身临床经验对厥阴病予以解释的论述。清代医家俞根初(1734～1799)是主张寒温融合的代表医家，他在《通俗伤寒论》中提出以广义的六经辨证体系辨治外感、内伤诸病，吸取了温病学医家的辨证方法与用药经验，以临床实用价值为准则，补充完善了六经辨证体系，裨于后人。笔者以《重订通俗伤寒论》为蓝本，对俞根初认识厥阴病证治的相关内容进行探析，总结俞氏的用药经验，为认识及治疗厥阴病证提供参考和借鉴。

1 俞根初诊治厥阴病学术思想探源

《黄帝内经》中没有“厥阴病”这一名称，但用“厥阴”命名了脏腑、经络与气化特点。厥阴的经络包括手、足厥阴经，厥阴的脏包括心包与肝，厥阴的气化特点如《素问·六微旨大论篇》所说：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”[1]《黄帝内经》涉及厥阴病证的内容主要围绕足厥阴展开，尤其在运气七篇中，厥阴气化异常所见的症状大多以肝脏为中心，如飱泄、肠鸣、腹满、胁痛、气逆、吐利、冒眩、摇动、支废等。《伤寒论》厥阴病篇指出厥阴病可由三阳经内陷而来，也可从太阴、少阴经传入，主要包含上热下寒证、厥热胜复证与厥证、下利呕哕四大类证，又有寒化、热化、寒热错杂化三种转归。《伤寒论》对厥阴病的记载亦偏重于足厥阴病证，后世医家对厥阴病提纲证及主方(乌梅丸)的解释也多从肝脏的生理、病理特点及足厥阴肝经循行部位展开论述[2]。

后世医家基于各自临床经验，对六经理论进行了不同的阐释。陶节庵[3]认为伤寒传足也传手，六经外感病应包括手足六经的病证。张景岳[4]提出一切外感热病均可总括于“伤寒”名下，认为“两感伤寒”的原因是先有内伤、后感外邪，治疗时应兼顾内伤疾病。柯琴[5]认为六经理论为百病而设，运用“六经地面说”将病证落实到人身具体部位上。柯氏认为厥阴易从热化，厥阴病以热证为主。在这些医家论述内容的基础上，俞根初提出“以六经钤百病”，用“六经形层说”将六经与人体具体部位对应起来。陶、张、柯三位医家不仅在理论方面对俞根初有较大影响，《通俗伤寒论》中不少方剂也来源于这三家的著作。据此可知俞氏学术思想之渊源，从而窥见俞根初头脑中厥阴病的认识是继承《黄帝内经》《伤寒论》，旁及陶、张、柯诸家。

2 俞根初对厥阴病的创新性观点

2.1 厥阴病为手厥阴与足厥阴经及脏的病变

结合《通俗伤寒论》的“六经病证”“六经方药”“伤寒诊法”等内容，可知“六经形层说”揭示的六经与人体部位对应关系包括经络循行、脏腑功能及感邪发病部位的对应。进而言之，俞根初认为六经的本质是经络、脏腑、气化的总和，厥阴病就是手、足厥阴经与脏的病变。厥阴病虽包含外感与内伤杂病，但《通俗伤寒论》重在论述外感热病中的厥阴病证。相比于《内经》《伤寒论》侧重于论述足厥阴病证，俞氏认为手厥阴病证也十分重要，如外感热病中的神昏、谵语、肢厥等危急重症就属于手厥阴病证范畴。俞氏舍弃《伤寒论》厥阴病篇中大量繁琐难解的条文，不强行对条文进行解释。对手厥阴病证的表现、治法方药等进行详细论述，补充了厥阴病的病证与治法，促进了伤寒与温病的结合，完善了外感热病的六经辨证体系。当代医家对此亦有阐发，如万友生提出厥阴病是外感热病的归途，温病学家对厥阴病的研究成果有助于全面认识厥阴病，寒温统一应得到重视[6]。刘英锋[7]指出寒温内外均有厥阴病变，“厥阴主风”是重要病机。

2.2 厥阴病以热化证为主

对于《伤寒论》的厥阴病，后世医家多从寒化、热化、寒热错杂化来认识病机、理解方药，并多将寒热错杂证作为厥阴病主证，将乌梅丸作为厥阴病主方，以温清并用作为厥阴病的主要治法。俞根初虽然认同厥阴病存在寒化、热化、寒热错杂化三种转归，但临床所见以热化为主，这是由厥阴以风气为本、中见少阳相火的特性决定的。俞氏[8]25说“吾四十余年阅历以来，凡病之属阳明、少阳、厥阴而宜凉、泻、清、滋者，十有七八”，并提出“厥阴宜清”“六经虚热总滋厥阴”的治疗观点，将清法作为厥阴病的主要治法。

2.3 络病归属厥阴病

俞氏[8]137认为厥阴与冲任脉、络脉相关联，冲任脉及络脉病变应归属厥阴病之下。冲任皆起于胞中，胞中即血室，为肝所司；而“手厥阴为包络，主行血通脉；足厥阴为肝脏，主藏血活络”[8]207，故厥阴病也包括冲任脉、络脉病变。针对冲任脉，俞氏[8]139有按脐周搏动诊察冲任脉的腹诊法；针对络病，俞氏[8]19提出“厥阴脉涩”，提示厥阴易呈现阴伤、络阻的病机。如发厥不语如尸，何秀山解释为阴液消耗，邪热内陷心包所致；也可如何廉臣所释为包络黏涎瘀血，阻塞心脑清窍，当以涤涎祛瘀，通络开窍为主。

3 俞氏厥阴病的治疗特色

俞根初作为“绍派伤寒”的创始人，注重临床实践，擅治外感热病，继承《伤寒论》方药精髓，借鉴温病学治疗特色。其治疗用药师古而不泥古，何廉臣《通俗伤寒论序》引俞惺斋语：“读书与治病，时合时离。古法与今方，有因有革。善读书斯善治病，非读死书之谓也。用古法须用今方，非执板方之谓也。”这恰恰说明了俞根初的临床风格。何廉臣赞其著作“别开生面，独树一帜。多发前人之未发，一洗阴阳五行之繁文。真苦海之慈航，昏衢之巨烛也。”俞氏对厥阴病的治法提出独到见解，厥阴病用方除保留经方乌梅丸、白头翁汤、当归四逆汤等临床效验方外，又创立了羚角钩藤汤、犀地清络饮等名方。

3.1 主张“厥阴宜清”

如何秀山所言“六经惟厥阴最难调治，厥阴内寄相火，本属有热无寒”，俞氏提出治疗厥阴病以清法为常用。在清法的实践上，俞氏继承《伤寒论》方药，借鉴温病学用药经验，改制、自创了一系列效验方剂。俞氏改制的方剂如加味白头翁汤、新加白虎汤，自创如羚角钩藤汤等。俞氏在运用清法时有清而兼疏、清而兼滋、清而兼化三个要点。

3.1.1 清而兼疏 俞氏[8]27认为治伤寒病以开郁为先，病证的表现症状与传变方向虽各不相同，但重点都在于“一气之通塞”。气机郁塞可产生疾病，气机通畅则转病为安。无论是针对表气郁闭所用的汗法、针对里气郁闭所用的下法或是针对火热郁闭所用的清法，目的都是为了开郁通气。气郁可以生热，热邪能加重气郁，因此俞氏在使用清法的时候，往往配伍使用具有理气、疏泄、透散作用的药物。如清肝达郁汤、龙胆泻肝汤、芩连二陈汤、加味白头翁汤、新加白虎汤在清热的基础上加入柴胡、橘白、薄荷、陈皮、枳实、茉莉花、牛蒡子、连翘等，或苦辛开降，或辛凉透散，达到清而兼疏的效果。

3.1.2 清而兼滋 肝脏体阴用阳，主藏血，肝脏生理功能的正常发挥有赖于阴血滋养。厥阴以风气为本，中见少阳相火，风火相煽极易灼伤阴血，素体肝肾阴亏者感受热邪之后多易传入手足厥阴二经，引起热盛风动、阴竭阳脱等危重症。因此俞氏针对厥阴病运用清法时，常常留意滋补肝肾阴液，既可弥补因火热灼伤之阴液，又可预防急危重症的发生。如清肝达郁汤、龙胆泻肝汤、龟柏地黄汤、新加玉女煎、滋任益阴煎等，在清热的基础上加入生白芍、鲜生地、熟地、白薇、麦冬、知母、阿胶等，或甘寒养阴，或咸寒滋液，达到清而兼滋的效果。

3.1.3 清而兼化 厥阴与少阳为表里，手少阳三焦是水液运行的通道，足少阳胆能协助胃腑的运化功能。当热邪影响少阳，气机郁闭、水液停聚则生痰湿。俞氏[8]28指出“热能生痰”，除了热闭气机、液聚成痰这一原因之外，热灼津液也可生痰。俞氏在清热的同时注重利湿化痰，既能消除已经产生的病理产物，也可预防痰热互结上攻手厥阴心包而变生重证。如增减旋覆代赭汤、羚角钩藤汤、芩连二陈汤等，在清热的基础上加入半夏、淡竹茹、川贝、赤茯苓、淡竹沥等药物，或利湿除痰，或清热化痰，达到清而兼化的效果。

3.2 络病治以辛宣通散

络病大致可分为心包络的病证和肝络病证，有辛散开郁、清宣透热、温通瘀血、化痰利水、养营活络、虫蚁走窜等治法。其中心包络的病证大多由他经、他脏的热邪传入而引起，发病后如未得到及时、正确的治疗就会出现神昏、谵语、痉厥等危重症候。俞根初[8]28辨治心包络病证时以清宣包络为要点，重视宣透气机、化痰散瘀、清热利水，如《六经用药法》指出“清宣心包，轻则栀、翘、菖蒲，重则犀、羚、牛黄，而竹叶、灯心尤为清宣包络之轻品。”俞氏针对热入心包的危重症制定的玳瑁郁金汤、犀地清络饮、犀羚三汁饮三首方剂虽有痰热证、瘀热证、痰瘀热证的区别，但它们各自对应的实际病证中都同时具备热、痰、瘀的因素，热、痰、瘀三者互相影响，无法绝对地区分开来。因此俞氏在这三首方剂中都设置了清热、化痰、散瘀的药物，即是三者兼顾之意。俞氏方剂中也多用甘寒淡渗、芳香轻清的药物，如野菰根、鲜竹叶、灯心、鲜茅根、活水芦笋、生薏仁、冬瓜子、通草、滑石、益元散等，目的在于促使痰、湿、瘀、热从小便排出，增强疗效。

3.3 血肉有情之品涵养厥阴虚证

素体肝肾阴亏而复感热邪的患者，邪热往往深入厥阴、灼津耗液，形成虚风内动、阴竭阳浮等厥阴虚证，可见筋脉拘挛、手足瘈疭，或冲气上逆、呃逆晕厥、冲任脉搏动明显、肢冷下利、心悸汗泄等。对于外感热病后期的肝肾阴亏，俞氏主要从肝脏体阴用阳、内寄相火进行考虑，使用阿胶鸡子黄汤、坎气潜龙汤等以滋填阴液、柔肝熄风、潜纳阳气，防止阴竭阳脱，变生危证。

4 《通俗伤寒论》在《伤寒论》厥阴病基础上的发展

4.1 借鉴温病学说，补充对厥阴病病因与病位的认识

《伤寒论》的厥阴病指邪传厥阴引起的病证，可由外邪直中厥阴，也可由他经传入。《伤寒论》论述的外邪主要为风寒邪气，厥阴病也包括内伤病。因伤寒六经的本质是脏腑、经络、气血功能的总和，故《伤寒论》厥阴病即厥阴脏腑、经络、气血功能的病变，但以论述足厥阴肝为主，手厥阴病变几乎未见。

而俞根初所述厥阴病也指邪传厥阴引起的病证，可由外邪直中厥阴，或由他经传入。俞氏论述的外邪除了风寒邪气，温热类病邪也占到相当的比例。俞氏所述六经的本质是脏腑、经络及功能的总和，厥阴病即手、足厥阴经与脏的病变。此外，俞氏认为厥阴的内伤基础是厥阴病发病的重要内因，如素有肝热、肝气郁滞、肝肾阴虚等。与《伤寒论》相比，俞氏借鉴温病学内容补充了温热类病邪引起的厥阴病与手厥阴病证，以及热盛动风的证候，完善了厥阴病的病证内容。

4.2 以临床所见归纳总结厥阴病病证性质

《伤寒论》指出厥阴病常见有上热下寒证、厥热胜复证、四肢厥冷证及下利、呕、哕等病证。上热下寒证主要为肝气横逆乘犯脾胃、胃热脾寒的寒热错杂证。究其原因，肝经气火上扰故上热，肝强脾弱、素有脾寒或误下伤脾则下寒。厥热胜复指四肢厥冷(或见下利)与发热交替出现，是正邪进退的表现。四肢厥冷即厥证，病机为“阴阳气不相顺接”，可由内热、内寒、水饮、痰食引起，以论述寒厥条文居多。厥阴病的下利、呕、哕有寒热两端，应予分辨而论治。

而在俞根初[8]207-209认识的厥阴病中，手厥阴内含胆火，足厥阴下含肾水，火性热、水性寒故邪传厥阴可见寒热错杂证。俞氏指出厥阴病的寒热错杂证有外寒内热、内寒外热、下寒上热、上寒下热四种类型。其中外寒内热相当于《伤寒论》中的热厥，内寒外热相当于寒厥，下寒上热与上述《伤寒论》上热下寒证基本相同，唯独上寒下热为俞氏临床观察总结所得，可见水结胸胁而呕吐，热结肠道而下利。俞氏未论述厥热胜复证，探其原因可能是临床少见典型病例，而厥热胜复的核心思想是判断正邪进退，这已是临床辨证中的要点。对于厥证，俞氏论述了因寒、因热致厥，其中因热致厥的内容居多，未论述痰食、水饮致厥。对于下利、呕、哕，有医家认为内容与厥阴病无关，应当剔除[11]。俞氏则基于临床实际，若病程中确实出现下利、呕、哕就予以论述，并恰当运用《伤寒论》的方药进行治疗。

4.3 对症发药，不拘于主证主方

《伤寒论》厥阴病篇的主证、主方尚存在争论。目前被较多人接受的是将寒热错杂证作为厥阴病篇的主证，将乌梅丸作为厥阴病的主方，以温清并用为治法。除了被用于治疗蛔厥之外，凡属厥阴病而见下利、消渴、心悸等均可使用乌梅丸进行治疗。厥阴病还有单纯的寒证与热证，可见于厥、下利、呕、哕等病证中，如寒凝肝胃的呕吐、阳虚寒凝的肢厥、肝热迫肠的下利等，分别以吴茱萸汤、当归四逆汤、白头翁汤等治疗。厥阴病篇的茯苓甘草汤(水厥)、四逆汤(寒厥)、白虎汤(热厥)等常被认为是类证鉴别，而非厥阴病本证。

在俞根初对厥阴病的论述中，热证(厥阴火化)是厥阴病的主要证候，是重点论述对象。相应的，针对手足厥阴展开的清法成为俞氏治疗厥阴病的主法。《伤寒论》的乌梅丸在俞氏论述中仍有运用，但重要性已大大降低。如在“清凉剂”一节中被化裁为连梅安蛔汤，在“大伤寒”一节中被用于治疗下寒上热引起的下利，除此二者之外没有更多针对乌梅丸的论述。对于厥阴病的热利，俞氏认为其病因除了厥阴肝热之外，还有少阳胆火的因素，因此将《伤寒论》白头翁汤调整组成与药量变为加味白头翁汤。俞氏认为热厥属于厥阴病本证，称之为“外寒内热”，是热入或热陷厥阴的表现，以新加白虎汤等辛凉泄热治之。对于寒中厥阴，俞氏继承《伤寒论》治法，以四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等治之。何廉臣言俞氏“定方宗旨，谓古方不能尽中后人之病，后人不得尽泥古人之法，全在一片灵机，对症发药”，可知“对症发药”是俞根初处方的准则。

5 小结

俞根初继承了《伤寒论》治疗厥阴病的治法方药，结合临床实践对部分方药进行了化裁改制，而并没有像某些医家纠结厥阴病篇部分方剂是否属于厥阴病本证。俞氏的务实精神使他在临床病证与权威经典中更重视前者，提出与《伤寒论》不同的主治方向，将厥阴热证作为治疗的重心。进一步而言，俞氏论述的厥阴病其实是人体厥阴系统(厥阴的经络、脏腑、气化)的病变，张仲景论述的厥阴病主要是寒邪侵犯足厥阴引起的疾病。因此，虽然在文字内容上《通俗伤寒论》与《伤寒论》的厥阴病有相交及不同的地方，但在实质上《通俗伤寒论》的厥阴病可包含《伤寒论》的厥阴病内容。

俞氏构建了一个更大的六经体系来完成他对“以六经钤百病”的设想，也为后世学者认识厥阴病并付诸临床实践提供了新的思路。俞根初的六经理论与寒温合论思想仍是现今“绍派伤寒”的学术特色，《通俗伤寒论》也经历了何氏祖孙加注按语、徐荣斋《重订通俗伤寒论》、连建伟《三订通俗伤寒论》的补充与完善。对俞氏包含厥阴病辨治在内的六经体系研究仍在不断进行中，俞根初针对厥阴病证所创方剂在后世运用中也多有效验，这都在展示《通俗伤寒论》的活力与学术价值。