城乡居民基本医疗保险制度整合:基于28个省的政策比较

王超群

(华中师范大学公共管理学院，湖北武汉430079)

一、研究背景

1998年、2003年和2007年，中国先后建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下简称新农合)以及城镇居民基本医疗保险。其中，新农合主管部门是原国家卫计委，职工医疗保险和城镇居民医疗保险主管部门是人社部。由于基本医疗保险管理分割，造成了人员重复参保、财政重复补贴和信息系统重复建设等现象①仇雨临，翟绍果，郝佳:《城乡医疗保障的统筹发展研究:理论、实证与对策》，《中国软科学》，2011年第4期。;阻碍了参保人员流动与转移接续，不利于发挥医疗保险第三方监督机制②邓微，朱雄君:《实现湖南省城乡居民医疗保险统筹发展的若干思考》，《湖南社会科学》，2011年第5期。;不利于提升基金互助共济能力③唐霁松:《做好城乡居民医保整合衔接和管理服务体系建设》，《中国医疗保险》，2016年第10期。;导致了医疗保险政策之间的不统一、不协调，扭曲了医院、医生的激励机制④金维刚:《城乡居民医保整合及其发展趋势》，《中国医疗保险》，2016年第3期。等问题。

近年来，中央政府发布了多项政策文件，要求统一管理机构，整合基本医疗保险经办资源。2016年1月3日，国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，要求整合城镇居民医疗保险和新农合，建立统一的城乡居民基本医疗保险。《意见》提出，城乡居民医疗保险要实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。目前，全国28个省、直辖市和自治区①目 前，重庆、天津、宁夏、山东、安徽、上海、青海、河北、湖北、陕西、内蒙古、江西、新疆、福建、湖南、广西、云南、河南、广东、浙江、山西、甘肃、黑龙江、吉林、贵州、四川、海南和江苏等28个省在网上公布了整合文件。在网上公布了相应的整合办法。

已有不少研究讨论过城乡居民医疗保险制度的整合过程和经验教训。不过，这些研究多聚焦于某一省或市层面。一些研究对全国各地整合情况进行了归纳。比如，仇雨临和吴伟指出19个省的城乡居民医疗保险制度整合存在管理体制不统一、制度设计不一致和经办管理多元化等问题②仇雨临，吴伟:《城乡医疗保险制度整合发展:现状、问题与展望》，《东岳论丛》，2016年第10期。。沈鹏悦等人绍了全国78个地市城乡居民医疗保险制度整合中的统筹层次和筹资政策差异③沈 鹏悦，齐慧颖，耿蕊，寿文静，李瑞锋:《城乡居民基本医疗保险制度整合的统筹和筹资现状研究》，《医学与社会》，2016年第11期。。朱恒鹏等人分析了全国60个城市的基本医疗保险制度整合政策，讨论了影响整合的因素、管理机构、筹资政策、待遇政策以及整合路径等④朱恒鹏等:《中国城乡居民基本医疗保险制度整合研究》，北京:中国社会科学出版社，2017年版，第79－127页。。王琬介绍了部分省份和东莞市在统一管理机构、缩小制度间待遇差距与调整个人账户等方面的经验⑤王琬:《城乡医保制度整合研究:基于地方经验的考察》，《学术研究》，2018年第1期。。

上述研究详细地介绍了各地整合进展，为本文奠定了良好的基础。比较而言，本文旨在:(1)以全国28个省出台的整合文件为依据，而非聚焦于某省、某市或多个地市的整合实践;(2)将各省整合政策文件解构为多个要素，梳理各省整合政策在各个要素上的差异;(3)讨论各省整合政策文件中存在的主要争议及其理论与实践意义。在此基础上，本文将简要指出未来城乡居民医疗保险制度整合的改革方向。

二、城乡居民医疗保险制度整合方式的比较

根据《意见》和各省出台的整合政策文本，本文将各省整合政策解构为如下9个要素:覆盖范围、筹资政策、待遇水平、医保目录、基金管理、主管机构、统筹层次、信息系统以及其他等。下文将分别讨论各省在上述要素上的差异。

(一)覆盖范围

《意见》指出，城乡居民医疗保险制度覆盖范围为除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。各省政策中覆盖范围则细化为三种情况(表1):(1)覆盖对象是否包括职工，即实行三保合一还是两保合一。目前，仅有福建和广东实行三保合一，将职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合三项制度整合在一起。(2)参保对象是否包括外地户籍人口。其中，重庆、天津、宁夏、上海、青海、浙江、福建和广东等8省明确要求，只针对本地户籍居民。(3)参保单元。重庆、天津、宁夏、山东、河北、江西、湖南、广东、吉林和江苏等10省实行以家庭、学校为单位参保。而上海、青海和内蒙古等3省则实行学生以学校为单位参保，其余居民以个人为单位参保。

表1 各省城乡居民医疗保险制度覆盖范围

(二)筹资政策

筹资政策的核心是缴费标准。《意见》指出，要合理确定城乡统一的缴费标准。各省确定的筹资标准可分为四种类型:(1)全省统一缴费标准;(2)地市统一缴费标准;(3)明确统一缴费标准但并未明确全省还是各市统一标准;(4)未明确是否统一缴费标准。在统一缴费标准的地区，又有一档缴费标准与多档缴费标准的。即使是在全省统一一档缴费标准的地区(如上海)，实际上仍对不同人群设定了不同的缴费标准。河南省则是全省统一个人最低缴费标准，各地不低于此标准。

表2 各省城乡居民医疗保险制度缴费标准

除缴费标准外，筹资政策还涉及:(1)缴费方式是定额还是按收入的一定比例。仅福建、浙江和广东等省提出，要探索建立个人缴费标准与城乡居民收入相挂钩的动态调整机制。(2)缴费激励机制。宁夏、河北和广东等3省提出实行连续参保激励。即连续参保时间越长，医疗保险待遇水平越高。(3)保费征缴方式。重庆、宁夏、湖南、广东和江苏等5省提出实行银行代扣代缴、网上银行缴费、短信提示缴费等便捷缴费模式。江西提出高校大学生个人缴费由学校所属财政全额负担，以减少征缴工作。安徽实行商业保险公司受医疗保险中心委托代收个人基本医疗保险缴费。(4)保费缴纳时段。湖南实行每年8月1日－12月31日缴费。重庆为每年9月1日－12月20日。天津、宁夏、山东、青海、河南和山西等6省为每年9月1日－12月31日。贵州为每年9月－来年2月。上海、黑龙江和海南等3省为每年10月－12月。广东实行12月31日前缴下一年，有条件的地区可以按月缴费。

(三)待遇水平

《意见》指出，应均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。各省在待遇水平上与筹资标准相似，既有全省统一待遇水平的，又有地市统一待遇水平的，也有实行统一待遇水平但未明确全省还是各市统一，还有未提及是否统一待遇水平的。在全省统一待遇水平的省份中，重庆、天津和宁夏等3省实行待遇水平与缴费档次挂钩。上海不同年龄、人群的待遇水平有别。青海和江西则仅仅指出全省待遇统一。

表3 各省城乡居民医疗保险制度待遇政策

部分省份还涉及到大病保险问题。比如，河北要求实施统一的城乡居民大病保险制度，推进大病保险省级统筹。新疆、吉林和山西等3省要求(逐步)实行统一的城乡居民大病保险政策。江苏要求各地同步整合城乡居民大病保险制度。贵州要求各地出台城乡居民大病保险保障政策。广东要求大病保险待遇按国家和省相关政策执行。山东居民大病保险具体实施方案由省人力资源社会保障部门制定。河南城乡居民大病保险办法另行制定。

(四)医保目录

《意见》指出，要统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录。各省确定的医保目录包括两个方面:一是是否包含职工，二是全省统一还是地市统一。其中，重庆、宁夏、青海、云南、浙江、山西、甘肃、贵州和海南等9省实行全省城乡居民医保目录统一。天津、山东、上海、河北、新疆、湖南和吉林等7省实行全省居民医保目录统一(含职工)。四川实行各地城乡居民医保目录统一。安徽、湖北、江西、广西、河南、黑龙江和江苏等7省实行城乡居民医保目录统一，但并未明确全省还是各市统一。内蒙古和福建实行基本医保目录统一(含职工)，但是未明确全省还是各市统一。

表4 各省城乡居民医疗保险制度医保目录

(五)基金管理

各省确定的基金管理也包括两个维度:基金合并方式和整合前基金缺口解决方式。在实行城乡居民医疗保险基金合并的地区，山东、青海、湖北、内蒙古、新疆、湖南、云南、河南、甘肃、黑龙江、吉林、四川和江苏等13省，整合前基金缺口由当地政府解决。其中，青海整合前基金缺口的80%由当地解决，20%由省级统筹基金结余逐年消化。而重庆、天津、宁夏、安徽、上海、河北、江西、福建、广西、浙江、山西和海南等12省未提及整合前的基金缺口如何解决。另外，广东实行城乡居民医疗保险基金合并(含职工)，但是并未提及整合前的基金缺口如何解决。贵州实行城乡居民医疗保险基金分立，也未提及整合前的基金缺口如何解决。

表5 各省城乡居民医疗保险制度基金管理

部分省份还提出了基金结余控制要求。比如，山东要求统筹基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。广东要求累计结余可支付月数不低于3个月。江苏要求基金当年结余率控制在10%以内。一些省份还规定了基金监督与评估问题。比如，湖南、浙江、甘肃和黑龙江等4省均提出要成立城乡居民医疗保险咨询专家/监督委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

(六)主管机构

《意见》“六统一”中并未明确要求统一管理体制，而是鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。同时，《意见》鼓励各地以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。各省文件均明确提出鼓励商业保险机构参与基本医保的经办服务。但是，各省管理体制却存在5种截然不同的模式:(1)绝大部分省份(22个省)均明确要求由人社部门主管整合后的城乡居民医疗保险。(2)陕西明确提出由卫生部门主管。但是，陕西职工基本医疗保险仍由人社部门主管。(3)福建单独成立医疗保障管理委员会，下设医疗保障管理办公室，统管人社、卫生、物价和民政部门等部门医疗保障管理相关职责，挂靠在财政部门。(4)未明确管理主体，但是由省医改办牵头推动城乡居民医疗保险制度整合，比如吉林、贵州和海南等3省。(5)未明确管理主体，也未明确牵头整合单位。比如四川和安徽。其中，安徽在《意见》出台之前已经发布了若干整合文件，实行卫生部门主管、商业保险公司经办的体制。

表6 各省城乡居民医疗保险制度主管部门

(七)统筹层次

《意见》指出，城乡居民医疗保险制度原则上实行市(地)级统筹。各省整合后的城乡居民医疗保险制度的统筹层次设计十分复杂。如果粗略地分类，可以分为三类:(1)全国有5个省实行省级统筹，但是又分为统收统支和超收节支留存、缺口分担以及省级调剂金、市级分级管理、市内统收统支三种模式。(2)市级统筹有10种方式之多，可以将之粗略地分为统收统支、分级管理和调剂金三大模式。(3)海南整合后的城乡居民医疗保险制度实行县级统筹、省级调剂金模式。

表7 各省城乡居民医疗保险制度统筹层次

(八)信息系统

各省信息系统整合差异也十分巨大。如果粗略地分类，根据是否包含职工以及全省统一还是地市统一，可以分为四种模式:(1)重庆、宁夏、山东、青海、河南、甘肃和黑龙江等7省实行全省统一的城乡居民医保信息系统。(2)天津、吉林、新疆和福建等4省实行全省统一的基本医疗保险信息系统(含职工)。(3)湖南、广西和山西等3省实行地市统一的城乡居民医保信息系统。(4)广东和浙江实行市级信息系统统一(含职工)。另外，湖北、内蒙古、安徽(引导商业保险公司开发独立的医疗保险信息系统)、河北、江西、云南、贵州、四川和江苏等9省实行统一或整合的信息系统，但未明确全省还是各市统一。海南并未提及信息系统整合问题。

表8 各省城乡居民医疗保险制度信息系统

(九)其他内容

除上述内容外，各省还对城乡居民医疗保险制度定点管理、支付方式、医疗服务监督和工作进度等方面提出了要求。总体上看，各地要求与《意见》相差无几，基本不存在争论，因此本文不再赘述。

三、城乡居民医疗保险制度整合方式的争议

(一)整合部门争议

目前，整合后的城乡居民医疗保险主要有四类管理主体:人社部门、卫生部门、财政部门以及商业保险公司。就国际经验来看，不论是实行国家卫生服务的国家还是实行社会医疗保险的国家，都趋于实行医疗服务的购买者与提供者相分离的体制①②③顾昕:《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》，2005年第6期。。由于中国卫生部门同时管理公立医院，城乡居民医疗保险整合到卫生部门，存在一手托两家的嫌疑④金维刚:《城乡居民医保整合及其发展趋势》，《中国医疗保险》，2016年第3期。。不过，就各省整合结果，目前仅有陕西省整合到了卫生部门。

城乡居民医疗保险制度整合的初衷之一是为了统一管理机构。因此，如果整合后的城乡居民医疗保险制度由卫生部门管理，而城镇职工医疗保险仍由人社部门管理，那么，制度整合完全未能实行整合初衷。同时，即使整合后的城乡居民医疗保险与职工基本医疗保险由同一部门管理，但是其内部管理仍各自为政，信息系统仍并行运行，支付方式也各行其是，事实上也难以达成整合的初衷。

值得注意的是，中国已经建立起多层次全民医保体系。而中国全民医保管理体制实行多龙治水。整合三大基本医疗保险最多只能统一医疗保险的管理部门，而未能涉及医疗救助、商业健康保险甚至公共卫生的管理机构整合问题。整合后的基本医疗保险仍与公共卫生、医疗救助和商业保险公司经办的大病保险等制度存在人员重复投入和信息系统重复建设的问题。因此，城乡居民医疗保险制度整合应该放在中国医疗卫生体系总体管理体制设计的大框架下考虑。

(二)整合策略争议

目前，多数省份均选择了两保合一的整合策略。该策略与早前学术界提出的医疗保险制度发展“三步走战略”①②郑功成:《中国社会保障改革与发展战略:理念、目标与行动方案》，北京:人民出版社，2008年版，第201－207页。高度吻合。广东和福建则采取了三保合一的整合策略。该策略因应了学术界提出的“一步走战略”，即中国目前已有财力建立起集中化、一体化的全民健康保险制度③顾昕:《走向全民健康保险:论中国医疗保障制度的转型》，《中国行政管理》，2012年第8期。，可以一步到位整合三大基本医疗保险制度，实现全民医疗保险待遇均等，而非实行两保合一。不过，广东的做法更为现实。广东采取了基本险加补充险的方式，即以现行城乡居民医疗保险保障水平为基本险基准，各地在基本险的基础上，自行规定补充险参保范围、缴费标准和待遇水平等。

学术界还有一种声音认为，三大基本医疗保险制度整合，可以采取先合并城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，建立城镇基本医疗保险，以家庭为单位参保;再随经济发展水平提升，逐步提高农民医疗保障水平，使之趋近城镇人口的保障水平，在此基础上，考虑合并城镇基本医疗保险制度和农村基本医疗保险制度(即新农合)④⑤⑥李珍:《2020年:我国社会医疗保障制度安排的展望》，《经济日报》，2012年8月29日第13版。。

上述三种不同整合策略的主要争议在于:(1)中国是否有足够的经济实力建立高保障水平的全民健康保险制度;(2)城镇居民医疗保险与新农合更像，还是与职工医疗保险在性质上更接近。目前，学术界主流观点是，中国仍没有足够的经济实力，城镇居民医疗保险与新农合更像。当然，也存在一些反对的声音。比如，顾昕认为，按照人均700元的总筹资额，中国已经可以建立实际报销比例达75%的全民健康保险制度。对于中国当前的经济水平而言，完全可以实现⑦顾昕:《走向全民健康保险:论中国医疗保障制度的转型》，《中国行政管理》，2012年第8期。。同时，城镇居民和农民的同质性极低。二者不仅面临完全不同的制度环境，比如城乡医疗卫生服务的可及性差距很大，包括卫生技术人员、医疗机构及病床数、医疗服务实际利用率和医疗服务距离可及性等⑧仇雨临，翟绍果:《城乡居民医疗保障体系的二元三维态势和统筹发展思路》，《河南社会科学》，2009年第6期。。而且，二者在收入、人群特征、面临的健康危险因素以及对医疗风险的认知和偏好等方面也有巨大差距⑨王超群，李珍，刘小青:《中国医疗保险制度整合研究》，《中州学刊》，2015年第10期。。

(三)参保对象争议

多数省份并未明确参保对象是否包括外地户籍人口。那些明确了只针对本地户籍居民的省份，多数经济比较发达，比如重庆、天津、上海、浙江、福建和广东等6省。这些省份主要是流动人口净流入地，基本医疗保险实行户籍限制主要是出于保护本地居民社会福利和控制本地财政负担的目的。例外的是，宁夏和青海也设置了户籍限制。

参保户籍限制反映了央地政府在城乡居民医疗保险制度的财政分担责任上的制度性缺陷。城乡居民医疗保险筹资主要来源于央地政府。越是发达地区，中央政府的筹资占比越低，地方政府筹资占比越高。因此，尽管财政收入很高，越是发达地区，越是缺乏动力吸纳外地户籍的参保人。

由于上述限制，大量流动人口(尤其是非正规就业人口和中老年人口)无法参加流入地基本医疗保险，导致医疗保险关系转移接续和异地就医大量涌现，阻碍了劳动力流动，导致了流动人口难以即时获得报销，也给流出地基本医疗保险制度增加了制度运行成本。而实行就地参保模式(即在哪里居住在哪里参保、在哪里就业在哪里参保)，可以非常便捷地化解上述问题。随着中国户籍制度改革以及城镇化的推进，未来必然要求实行常住地参保。这就要求建立起央地政府对于城乡居民医疗保险制度的新的财政分担机制。在这方面，国外(尤其是德国和荷兰等国)医疗保险基金的风险调整机制值得借鉴。

参保对象还涉及以家庭为单位参保还是以个人为单位参保。如果以家庭为单位参保，城镇居民医疗保险应与职工医疗保险合并;反之，城镇居民医疗保险则可以与新农合合并。目前，学术界主流的观点是，城镇居民医疗保险则可以与新农合合并，即可以以个人为单位参保。不过，也有研究者提出应以家庭为单位参保。理由是，医疗风险的冲击对象是家庭而非个人，家庭成员间的医疗待遇差距将引致道德风险。纵观当今世界各国医疗保障制度以及中国过去劳保医疗时期，绝大多数都实行以家庭为单位参保①②王超群:《城镇职工基本医疗保险个人账户制度的起源、效能与变迁》，《中州学刊》，2013年第8期。。

(四)缴费方式争议

缴费方式存在多方面的争议。(1)是否应建立连续缴费激励机制?这一问题与城乡居民医疗保险实行自愿参保高度相关。如果城乡居民医疗保险强制参保，就不存在建立连续缴费激励机制问题。理论与现实均表明，强制性是实现全民参保的唯一方式。(2)定额缴费还是比例缴费。定额缴费更容易操作，但这一方式具有累退性;按家庭收入的一定比例缴费更公平，但是操作成本很高③申曙光，彭浩然:《全民医保的实现路径——基于公平视角的思考》，《中国人民大学学报》，2009年第2期。。(3)多档缴费还是一档缴费。从筹资的角度，多档缴费主要是考虑到城镇居民和农民的缴费能力存在明显差异，难以一步到位实行一档制缴费。而多档缴费还与逆向选择密切相关。一般而言，身体状况差的农民和城市居民更愿意选择高档次缴费。比如，成都市两档制城乡居民医疗保险制度中，年龄越大的人选择二档缴费的比例越高，城市居民二档个人缴费总额是一档的8倍多，而农村居民仅为2倍多④郭 华，张彼西，蒋远胜:《城乡居民基本医疗保险筹资与补偿公平性评价——以成都市为例》，《地方财政研究》，2016年第4期。。

(五)待遇水平争议

待遇水平既反映为医疗保险报销水平规定，也与医保目录高度相关。由于城镇居民医疗保险和新农合医疗保险待遇水平和医保目录存在较大差异。如果城乡居民医疗保险制度整合按照“缴费就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”⑤陈金甫:《推进城乡居民基本医疗保险制度整合促进制度更加公平更可持续》，《中国人力资源社会保障》，2016年第9期。的方式进行，那么，整合后的城乡居民医疗保险基金收支平衡压力极大。

在筹资不变或增加有限的情况下，要想维持基金收支平衡，待遇调整必须实行有增有减。但是，一旦降低待遇，容易引起民众的反抗情绪，引发社会不稳定因素。重庆医改即是前车之鉴。因此，待遇调整除了需要考虑精算平衡，还必须考虑社会风险因素。这就要求待遇调整必然伴随着同步提高筹资水平或者采取有效的控费措施，或者二者同时应用。

目前，城镇居民医疗保险和新农合在医保目录上的差异主要是在药品目录上，诊疗服务目录和医疗服务设施目录差异并不大。在药品目录上，我国各地城镇居民医疗保险基本上执行职工医疗保险的目录(一般适当增加了儿童用药)。部分地区新农合也沿用城镇医疗保险目录。目前，全国有12个省份的新农合和城镇居民医疗保险(以及城镇职工医疗保险)使用统一的医疗保险药品目录①陈金甫:《推进城乡居民基本医疗保险制度整合促进制度更加公平更可持续》，《中国人力资源社会保障》，2016年第9期。。对于三个目录相同的地区，制度整合的冲击不大。但是，医保目录不同的地区，医保目录整合就面临与待遇调整同样的困境。

待遇整合也涉及整合层次问题。提高统筹层次有助于均衡地区筹资和待遇差距。但是，由于新农合统筹层次过低(以县为主)，各县区待遇水平差距极大，按照待遇就高不就低、目录就宽不就窄的原则，提高统筹层次很容易引起各地待遇水平提升，从而引发基金收不抵支。

(六)统筹层次争议

统筹层次可以分为三个层面:一是政策的统筹层次;二是筹资的统筹层次;三是支出的统筹层次。政策的统筹层次是指发布政策的单位。筹资的统筹层次是指基金汇集的单位。支出的统筹层次是指基金支出的单位。人们常常将上述三个层面的统筹层次混为一体。人们通常认为，省级统筹即意味着由省级部门同时负责政策制定、基金汇集与基金支出。这当然不现实，也难以持续。某省完全可以实行全省统一基本医疗保险政策，各地市负责汇集和分配各县区基本医疗保险基金，各县区对分配来的基本医疗保险基金支出负责。这意味着该省实行政策的省级统筹，筹资的市级统筹，支出的县区统筹，政策、筹资与支出的统筹层次分别在不同的层级。

上述统筹层次的划分方式有助于解决医疗保险基金支出责任的道德风险问题。如果基金支出统筹层次在地市，县区就缺乏动力控费，反而会尽量为本地医疗机构争取更多的医疗保险基金份额。如果各个县区都这样做，地市医疗保险基金必然出现收不抵支。同理，如果基金支出统筹层次在省级，地市和县区都缺乏控费动力，省级医疗保险基金必然出现收不抵支。这也是各省重点关注统筹层次以及各省统筹层次模式千姿百态的原因。

统筹层次问题还与信息系统问题密切相关。统筹层次越高，信息系统集合程度也应越高。同时，信息系统还涉及整合现行信息系统还是新建信息系统的问题。由于城镇居民基本医疗保险和新农合信息系统不同，系统难以兼容，因此很可能需要新建信息系统。另外，还需考虑城乡居民医疗保险信息系统与职工医疗保险信息系统的兼容性。未来，实行三保合一是大势所趋。因此，当前城乡居民医疗保险信息系统应与职工医疗保险信息系统保留相当程度的兼容性，最好完全依托职工医疗保险信息系统，以节省未来三保合一的信息系统整合成本。

四、结论与建议

基于对28省城乡居民医疗保险制度整合政策文件的解构，本文发现:(1)尽管学术界认为城镇居民基本医疗保险与新农合存在诸多相似之处。比如，二者均实行自愿参保，筹资水平、财政补助和补偿比例等比较接近等②③陈建胜，王小章:《由“城乡统筹”迈向“城乡一体化”——基于德清县基本医疗保障制度的研究》，《浙江社会科学》，2011年第1期。。但是，二者不但面临的制度环境完全不同，覆盖对象人群特征完全不同，而且就两项制度的细节本身而言，也相差甚远。比如，二者覆盖对象、待遇水平、医保目录、定点管理、医疗服务监督、统筹层次和信息系统等均差异巨大。这导致城乡居民医疗保险制度在整合过程中面临大量的两难困境。比如，确立何种统筹层次，如何调整待遇水平和医保目录，以及如何融合信息系统等等。相反，本文认为，城镇居民医疗保险和职工医疗保险的相似度要远高于和新农合的相似度。

(2)各省城乡居民医疗保险制度整合制度设计多样化。城乡居民医疗保险制度可以解构为若干要素，各个要素的组合千差万别，形成了多样化的制度设计。如果以地市为单位分析，城乡居民医疗保险制度整合模式将更加多样化。如此多元化的政策设计，明显不利于未来进一步推动三保合一、省级统筹乃至全国范围内的全民医疗保险制度整合。

(3)从各省政策的篇幅分配和各省政策的差异性看，筹资政策、待遇水平和统筹层次是各省关注的重心。其中，筹资政策不但影响参保意愿与参保率，也影响基金可持续性。待遇水平则直接影响社会稳定与基金可持续性。统筹层次则涉及省、市、县在基金管理责任上的分担方式。可见，各省整合制度关注的重心是参保率、基金可持续性、社会稳定以及不同层级政府的责任分担问题。

基于前述分析，本文认为，城乡居民医疗保险制度整合未来改革方向包括:(1)统一职工医疗保险和城乡居民医疗保险管理部门，实现基本医疗保险管理部门的统一。根据2018年3月发布的政府机构改革方案，国家新成立了国家医疗保障局，将基本医疗保险、医疗救助、生育保险和长期护理保险等均纳入国家医疗保障局管理范围。这是中国医疗保障管理体制的一次革命性变革。(2)积极推动三保合一实践，总结各地三保合一实施的经验与教训，为加快推进三保合一奠定基础。同时，可以鼓励各地积极开展以家庭为单位参保，追踪不同整合方式的绩效差异。(3)重新配置央地政府对于城乡居民医疗保险基金的财政补贴责任分担机制，加强对人口净流入地区的补贴，以常住人口而非户籍人口作为基本医疗保险参保率考核指标体系，确保流动人口流入地政府有动力将流动人口纳入本地基本医疗保险，以化解流动人口参保难、报销难以及监管难等诸多问题。(4)一步到位统一城乡居民医疗保险参保人员筹资标准，取消分档缴费，有条件的地区可以探索实行按家庭收入的一定比例缴费。同时，采用银行代扣代缴、网上银行缴费、短信提示缴费及财政全额补贴等多种方式，降低征缴成本。(5)重新讨论中国医疗保险制度统筹层次方式。中国完全可以实行全省乃至全国统一费率、统一三个目录和统一待遇，但仍由各个地级市负责管理基金支出风险。在这方面，亟需加强对德国、荷兰、美国等国的医疗保险风险调整机制(risk adjustment)的学习。(6)在国家医疗保障局尚未建立全国统一的医疗保障信息系统之前，各省应搭建省级统一的医疗保障信息系统。如果无法做到共用同一信息系统，职工医疗保险和城乡居民医疗保险信息系统要无缝对接，避免(尤其是跨省)重复参保。(7)加快推广复合式支付方式改革、完善智能审核系统和通过政府购买服务等方式，以弥补基本医疗保险人员经办力量不足和加强医疗费用监管力度，确保整合后的城乡居民医疗保险可持续发展。