老年高血压并发症临床治疗研究进展

陈昱 思金华 时晓迟

(天津中医药大学第二附属医院，天津 300150)

据《中国心血管病报告2016》概要〔1〕显示，我国有高血压患者2.7亿例。高血压多发于中老年人。年龄大于65岁，血压持续或非同日3次以上超过标准血压为诊断标准，即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，称为老年高血压。我国某社区的对1 500名居民的调查〔1，2〕中发现，老年高血压患者有912人，占60.8%，而知晓率是67.9%,治疗率是35.4%,控制率为13.6%。在成都社区80岁以上高血压患病率高75%，而只有18.1%控制在140/90 mmHg以下〔3〕。老年高血压大多病程长，并发症多，如不及时控制血压，致残率甚至致死率都会很高。

1 老年高血压特点

1.1收缩期高血压，脉压差大 老年人由于动脉硬化，造成大动脉弹性贮器作用减弱，收缩压升高，舒张压大多正常，表现为单纯收缩期高血压，脉压差增大。对于老年收缩期高血压的患者，脉压差与多种原因的死亡风险相关〔4〕。脉压对于心脑血管病发生和死亡的独立预测因子，其预测作用较收缩压和舒张压更有意义，同时也是老年高血压并发症的良好预测因子〔4,5〕。

1.2晨峰现象 晨峰现象是在清晨醒后血压迅速升高的一种现象，这种现象在老年高血压中突出。在我国进行的研究中〔6,7〕，更加证实了老年高血压患者中晨峰现象明显。而晨峰现象又是多种心脑血管疾病的独立危险因素,Li等〔8〕研究也证实晨峰现象是死亡和心血管事件的独立危险因素，施亚娟等〔9〕对120例老年高血压患者进行了临床研究，结果发现晨峰组心电图ST段改变较非晨峰组明显，差异有统计学意义，晨峰组房速、室速、频发室性早搏、频发房性早搏的发生率也明显高于非晨峰组。由此也证实，老年高血压的晨峰现象与缺血性心肌病、心律失常有着直接的关系。

1.3血压昼夜节律异常 老年高血压患者夜间血压易升高，由杓形变为非杓形、反杓形甚至超杓形。这与老年人动脉硬化有关，也与交感神经活动异常有关。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素〔10〕。陈英等〔11〕研究显示，非杓形组老年高血压患者的24 h尿蛋白阳性率、动脉斑块检出率、颈动脉中膜厚度均明显高于杓形组，说明血压昼夜节律异常对于心血管系统、肾脏的损害非常明显。王瑞英等〔12〕研究表明，血压昼夜节律异常与肾小球滤过率密切相关，也证实了对于肾脏的影响。

2 治 疗

老年高血压试验汇总分析表明，积极的降压治疗可使脑卒中减少40%，心血管事件减少30%〔13〕。HYVET试验和INVEST试验〔14,15〕结果均表明降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等。3份指南〔13,16,17〕均提到，对于降压药物的选择，应平稳、安全、依从性好，5种常用降压药均可选用及联合使用。可以看出，平稳降压对老年人至关重要。此外，老年人记忆力退化，服药简便应着重强调。孙以民〔18〕在对老年高血压辨证论治的实践中总结出重点从肝论治高血压。

3 并发症

3.1老年高血压并发冠心病 动脉粥样硬化是最常见的并发症〔19〕。高血压时，动脉承受压力增大，血管内皮受损，血液中脂质进入动脉内膜并沉积，中膜的平滑肌细胞增殖迁移至内膜，造成动脉硬化。研究表明〔20〕，老年高血压病程越长，造影显示患者多支血管病变比例明显提高。老年高血压合并冠心病患者降压宜平稳，这样做是为了保证冠脉血流。徐炎等〔21〕的试验结果表明氨氯地平联合阿托伐他汀钙片在治疗老年高血压合并冠心病方面效果显著，并且试验组总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及血清Apelin、同型半胱氨酸水平均低于对照组，差异有统计学意义。多项研究〔22～24〕表明，钙拮抗剂与其他类型降压药联合使用，可以减少心绞痛发作次数，且安全性高。麝香保心丸能有效阻止老年高血压并发冠心病患者颈动脉内膜变厚的过程，改善血管内皮功能〔25〕。血脂康胶囊联合阿托伐他汀不仅对血压有更加明显的控制，对血脂的降低效果也比单用阿托伐他汀更加显著〔26〕。这些为老年高血压并发冠心病患者提供了更加广泛的选择。

3.2老年高血压并发心力衰竭 心力衰竭是老年高血压患者再入院的主要诱因〔19〕。高血压时，左心室后负荷增加，造成左心室肥大，长期以后，会造成左心衰竭。研究表明〔27,28〕，比索洛尔有改善心功能、改善心室重塑、延缓心力衰竭发生的作用。在老年高血压并发心力衰竭的治疗上，国内众多学者都做了β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂联合应用的研究〔29～31〕，并取得了不错的效果。ACEI/ARB在降压的同时有心脏保护作用，醛固酮受体拮抗剂可减轻左心室后负荷，β-受体阻滞剂减慢心率，三类药也组成心衰治疗“金三角”。如ACEI与β-受体阻滞剂合用可降低老年高血压并发慢性心力衰竭患者死亡率和心血管事件发生率。殷国田等〔32〕对芪苈强心胶囊做了研究，4 w后，测定血浆心肌营养素(CT)-1、脑钠肽氨基端前体蛋白(NT-proBNP)、左室射血分数。结果发现各项指标较治疗前均有所改善，地高辛、呋塞米的用量较对照组下降明显。联用辅酶Q10后，能够进一步改善心功能，增加活动耐量〔33〕。孙浩等〔34〕用参附强心丸联合盐酸贝那普利做了随机对照试验，发现该方法能有效治疗老年高血压并发心力衰竭。心肾阳虚是本病的病理基础，参附强心丸益气温阳、活血利水、通补兼施的功效，能改善患者症候。

3.3老年高血压并发脑血管病 脑血管病是老年高血压的第二大并发症〔19〕。高血压可引起动脉粥样硬化，老年高血压病程长，动脉粥样硬化情况更加严重，斑块一旦破裂会引起血小板聚集，进而形成血栓，造成脑梗死。在长期高血压的作用下，老年高血压患者颅内血管易发生微动脉瘤及血管壁玻璃样变，当血压突然升高时，易致血管破裂，造成脑出血。20世纪末，由我国学者完成的Syst-China、STONE试验〔35,36〕结果表明，钙通道阻滞剂(CCB)能明显降低老年高血压患者脑卒中的发生。陈晴晴等〔37〕的研究发现脉压差越大越容易发生脑卒中，当脉压差>80 mmHg时，脑出血发生增加；当脉压差>60 mmHg时，腔隙性脑梗死的发生明显增加。老年高血压有脉压差大的特点。因此在积极治疗老年高血压的同时，要加强对脉压差的控制，预防脑血管病。芦燕玲等〔38〕纳入2 056例患者，分为精神压力异常组和精神压力正常组，随访(3.5±0.5)年。结果发现精神异常者发生心脑血管病的风险增加，特别是脑梗死和非致死性心血管事件风险更大。及时测评与缓解老年高血压患者的精神压力，有助于预防心脑血管病。李芳会〔39〕研究了不同收缩压和不同降压方案对老年高血压脑出血的预后。纳入541例老年高血压脑出血患者，按收缩压和降压方案分别分组。强化降压组在入院后1 h内，收缩压降至140 mmHg以下并维持。非强化降压组在24 h内收缩压降至180 mmHg以下。结果发现收缩压较高的老年高血压患者脑出血风险更高，强化降压更能改善患者预后。来自北京大学的一项研究〔40〕表明，大气污染对老年高血压和心脑血管疾病患者的卫生服务需求有影响，并且不同污染物、不同浓度造成的影响不同。老年高血压患者的脑血管病风险多种多样，因此做好预防更加重要。在治疗老年高血压并发脑血管病方面，中医药也有着自身的优势。在脑出血的治疗上，醒脑静联合尼莫地平能有效缓解脑水肿，降低颅内压，恢复神经功能〔41〕。这要归功于醒脑静中的麝香、冰片等起到了开窍醒神的作用。李素娟等〔42〕对养血清脑颗粒的研究表明，该药对老年高血压并发轻度血管性认知功能障碍有较好疗效，主要体现在治疗后记忆力、注意力和计算力、回忆力均优于治疗前，简易智力状态量表(MMSE)得分高于治疗前。以上各项指标治疗后的观察组均优于对照组。

3.4老年高血压并发肾损害 老年高血压一般病程较长，长期的高血压使肾素-血管紧张素系统(RAS)过度激活，造成肾小球萎缩，肾动脉硬化，肾小球玻璃样变。邻近肾单位代偿增大，发生原发性颗粒性固缩肾。肾病变晚期可出现慢性肾脏病。急进型高血压可在短期出现肾入球小动脉纤维素样坏死，造成急性肾损伤。Peters等〔43〕发现肾小球滤过率估算值(eGFR)、总死亡率、心血管事件死亡率呈“U”形关系，处于“U”形的高和低可能是老年人风险的标志。CCB联合ARB治疗老年高血压并发早期肾损害的临床试验，结果均表明两药合用不仅能有效控制血压，而且能改善肾功能，控制早期肾损害的进展〔44～46〕。CCB能阻断Ca2+进入血管平滑肌细胞，起到舒张血管平滑肌的作用，降压效果明显且平稳；ARB能够保护肾脏，所以两药合用有较明显的疗效。刘海燕等〔47〕对前列地尔联合贝那普利治疗老年高血压并发肾损害做了随机对照试验。观察血压改善程度，检测血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白及肌酐清除率(Ccr)水平、肾动脉阻力指数(RI)和搏动指数(PI)等指标。连续治疗2 w后，试验组较对照组以上各项指标均有改善，差异有统计学意义。前列地尔的主要成分是前列腺素E1，有舒张血管平滑肌的作用，贝那普利有保护肾脏的作用，两药合用效果明显。多项临床试验表明，扩血管药物联合保护肾脏药物，在老年高血压并发肾损害的治疗中有很明显的作用。对于早期肾损害，中医药有其独特的优势。天麻钩藤饮、丹红注射液、滋肾平肝汤〔48～50〕等都能显著改善早期肾损害的实验室指标。