阴部神经减压治疗阴部神经痛的研究进展

王 莎 综述 贺豪杰 郭红燕 审校

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

阴部神经痛(pudendal neuralgia,PN)指阴部神经支配区域的神经病理性疼痛，又称为阴部神经卡压综合征，多发于女性。这类疾病的诊断与治疗十分困难，且无明显特异性体征，常被归为慢性盆腔痛，造成患者长时间身体和心理上的双重折磨，产生抑郁或焦虑等伴随症状，严重影响其生活质量。本文对阴部神经痛的发生机制、诊断标准和手术治疗进展进行综述。

1 阴部神经的解剖结构及阴部神经痛的发病机制

阴部神经发自脊神经前支，神经纤维由S2～S4脊神经前支组成，向下与阴部内动脉伴行，走行于梨状肌和尾骨肌之间，穿过坐骨大孔进入盆腔，绕坐骨棘后方，在骶棘韧带和骶结节韧带之间穿行后到达会阴区，经坐骨小孔重返盆腔到坐骨直肠窝，并沿肛提肌下方的阴部神经管(闭孔内肌内侧缘与骶结节韧带形成的镰状突构成)到达会阴部，通常从阴部神经管内发出3个分支：①会阴神经(浅支及深支)，支配会阴和同侧大阴唇，也支配部分肛提肌运动；②直肠下神经，主要支配肛周皮肤及肛门外括约肌，并与股外侧皮神经及其终末分支的会阴分支相联系；③阴茎(阴蒂)背神经，支配阴茎(阴蒂)的感觉传入[1,2]。

这些神经分支在穿过骨盆时的走行位置相对表浅，更容易受伤，如骑车或剧烈运动、妊娠、解剖结构异常、手术损伤及术后瘢痕形成(尤其是脱垂或尿失禁手术)、放射治疗、病毒感染等都是引起阴部神经损伤的原因[3]。其中机械性损伤通常又称为卡压，这种卡压可能是由于盆底肌痉挛，周围韧带、肿瘤或术后瘢痕压迫引起，多发生于坐骨棘周围、骶结节韧带和骶棘韧带之间以及骶结节韧带的镰状突和闭孔内肌筋膜产生的阴部神经管走行处[4]。长时间卡压或过度牵拉引起局部静脉回流受阻，持续缺氧致毛细血管通透性增加，神经内组织水肿，从而进一步加重对神经的压迫，使盆腔血管丛与神经纤维之间的循环及营养交换受阻，纤维化形成，局部神经节段缺氧缺血，血流仅减少30%～50%，就会影响氧化磷酸化过程及三磷酸腺苷合成，进而降低钠离子泵效率、轴突运输及细胞膜完整性，导致神经纤维传导紊乱，引起疼痛及感觉异常[5]。

2 阴部神经痛的诊断标准

阴部神经痛没有特异的体征和辅助检查来确诊，需要依赖详细的病史和体格检查。目前主要采用Labat等[6]提出的“Nantes标准”进行诊断，包括5项基本标准：①阴部神经分布区域疼痛；②坐位时疼痛加重，站立和卧位时均可缓解；③疼痛不影响睡眠；④诊断性阴部神经阻滞后疼痛明显减轻；⑤不伴有客观感觉障碍。其他补充标准包括：疼痛性质为烧灼痛、电击样疼痛、刺痛；单侧发作；直肠或阴道异物感；排便会触发疼痛；神经电生理异常；痛觉超敏或痛觉过敏；直肠或阴道检查坐骨棘或坐骨结节压痛。排除标准包括：疼痛仅局限于尾骨、臀肌或下腹部；瘙痒症(皮肤病变而不是神经病理性病变)；痉挛性疼痛(常规律出现在日间或夜间，患者往往痛醒)；存在影像学异常能解释的疼痛(当临床表现与诊断标准不能严格相符时，若影像学显示可以解释该疼痛的病变就会起到关键作用，如神经肿瘤)。

3 阴部神经痛的手术治疗

阴部神经痛的治疗方法多样，包括药物治疗，物理治疗(手法按摩放松肌肉)，阴部神经阻滞，神经调控(如脉冲射频、骶神经调节)，手术治疗等。虽然神经调控是当下治疗神经性病理性疼痛的热点，具有创伤小、恢复快的优点，然而其具有一定的局限性。首先，脉冲射频目前作用原理仍不明确，对于阴部神经卡压因素明确、病程较短的患者，脉冲射频治疗可能并不合适，早期解决神经卡压更加重要，并且脉冲射频用于阴部神经痛镇痛治疗的射频温度、电压、频率及脉冲时长等参数尚无金标准[7]。其次，骶神经调节作为一种介入治疗，需要在体内植入刺激器或电极，术后存在外科干预、调节植入组件的问题。Mahran等[8]的研究显示，骶神经调节术后不良事件发生率为30.3%(67/221)，以电极移位(17%)及植入部位感染(4%)最常见。而且骶神经调节治疗价格较昂贵，已有的研究中样本量及随访时间有限，效果不确定，术后再次外科干预率高，在目前中国医疗背景下依然难以推广。因此，对于保守治疗效果欠佳甚至无效，或高度怀疑神经卡压，可选择阴部神经减压术(pudendal nerve decompression,PND)，神经阻滞试验阳性是手术成功的有效预测指标。Waxweiler等[9]对34例阴部神经减压术进行回顾性研究，以视觉模拟评分(Visual Analogic Scale，VAS)下降50%作为有效，结果显示阴部神经阻滞试验阳性者术后有效率为64%(18/28)，而6例阴性者术后疼痛均无明显缓解，两者有显著差异(P=0.006)。

根据阴部神经的解剖结构，有3种传统手术入路：经会阴、经阴道及经臀肌途径。近年，随着腹腔镜技术的不断提高和对盆腔神经解剖的深入研究，经腹腔镜阴部神经减压术得到了迅速发展。

会阴和阴道途径：全身麻醉，膀胱截石位，在肛门与坐骨结节之间做纵切口，打开坐骨直肠窝，女性患者也可以经阴道后壁到达该处无血管区，暴露阴部神经管，通常由梨状肌下方的骶棘韧带处将其打开至看到神经周围脂肪组织，继续探查压迫区域，在大部分病例中需要横断或部分切断骶棘韧带以解除压迫，必要时甚至可能继续切开骶结节韧带镰状突，完全打开阴部神经管，确保周围结构对神经压迫完全解除，为阴部神经提供足够的长度，防止肛提肌收缩时神经被牵拉。术中需严密止血，术后于坐骨直肠窝留置引流管48 h以避免血肿形成。该术式于1991年由Shafik[10]最先报道，并发症较少，主要为出血(2.5%～5.5%)及感染(9.5%～16.6%)[11,12]，一般需住院3～4 d，但该处脂肪组织较多，手术部位深在，周围血管丰富，故此方法最大的缺点在于难以充分暴露术野。Beco等[11]认为经会阴双侧阴部神经减压术不仅可以有效缓解会阴疼痛，还能改善尿便失禁症状，这可能与术中同时行肛提肌成形、直肠膨出修补及会阴体重建有关。他们对74例以会阴神经痛(26例)、尿失禁(55例)、便失禁(46例)为主要症状的阴部神经管综合征女性患者行双侧阴部神经减压术，剔除术后随访小于1年者，结果显示术后会阴疼痛、便失禁、压力性尿失禁及急迫性尿失禁完全缓解率分别为61.1%(11/18)、63.9%(23/36)、70.3%(26/37)及63.0%(17/27)。

臀肌途径：全身麻醉，俯卧位，沿臀大肌纤维走行做斜行切口约10 cm，纵向分离臀肌纤维到达骶结节韧带，在最窄处垂直切断骶结节韧带，从头侧向尾侧逐步暴露包绕阴部神经及阴部内动脉的筋膜鞘，切断骶棘韧带后可以将阴部神经移位至坐骨棘前方，位于坐骨直肠窝的脂肪中，剪开闭孔筋膜及骶结节韧带镰状突向坐骨肛门窝延伸的部分。该方法因可以最大程度地暴露阴部神经及其分支而受欢迎，特别是向内侧走行的直肠下神经，但较其他方法出血更多，这可能与阴部神经移位时损伤神经周围伴行的扩张静脉有关，且恢复时间更长(10天～3个月)[13]。Robert等[14]的前瞻性研究将32例阴部神经痛患者随机分为2组各16例，剔除3例退出研究者后，14例接受经臀肌神经减压术，15例接受重复阴部神经阻滞，以VAS评分下降至少3分作为有效，结果显示在完成治疗后1年，2组有效率分别为71.4%(10/14)和13.3%(2/15)，两者有显著差异(P=0.0025)，且经臀肌神经减压组随访4年后仍然有8例治疗有效。

腹腔镜：全身麻醉，平卧位或截石位，在腹部做4～5个操作孔，打开髂外静脉与输尿管之间的腹膜，钝性分离暴露髂内动静脉及盆筋膜腱弓，沿血管走行逐步分离至坐骨尾骨肌后缘，辨认骶棘韧带将其横断，可看到其下方的阴部神经，游离阴部神经至阴部神经管入口，切开闭孔内肌腱膜，打开阴部神经管上壁，解除神经卡压。腹腔镜的放大效果及高清晰视野可以让术者在进行盆腔神经减压或松解时操作更加精细，失血更少，同时还可以植入电极用于神经调节治疗，其并发症包括局部麻木、一过性尿潴留、下肢静脉血栓形成、一过性下肢活动障碍等，这些并发症经保守治疗均可完全恢复[15]。Loukas等[16]评估腹腔镜阴部神经减压术的可行性，20例成功暴露阴部神经的男性尸体标本中16例有足够的操作间隙，另4例因坐骨尾骨肌过大无法充分移动；7例(7/20)具有阴部神经卡压的解剖学特征，其中5例位于骶棘韧带和骶结节韧带之间，2例在骶结节韧带镰状突处有更广泛的压迫。Erdogru等[15]对27例确诊阴部神经卡压者行腹腔镜阴部神经减压，并于神经外包裹大网膜以预防术后再纤维化，术后平均随访7个月，术前VAS平均5.6分，术后1、3、6及12个月VAS分别为1.5、1.4、1.6及2.0分，均较术前显著下降，其中随访超过6个月的16例中13例(81%)VAS评分下降超过80%。Possover等[17]对97例因神经血管卡压引起的盆腔神经痛行腹腔镜神经减压术，其中阴部神经痛24例，术中见阴部神经被卡压于骶棘韧带和2根增大的阴部静脉之间，术后随访2年，86例(88.7%)VAS评分下降超过50%。他们的另一项研究中，对37例骶丛血管卡压引起骶神经根性疾病行腹腔镜骶丛神经减压，术后6个月VAS评分(平均1.5分)较术前(6.6分)显著下降[18]。此外，还有不少个案报告同样显示腹腔镜神经减压术对保守治疗效果欠佳的阴部神经痛疗效满意[19～21]。

4 小结

阴部神经痛是慢性盆腔痛的重要原因，阴部神经卡压是最常见的病因，这种卡压多位于骶结节韧带和骶棘韧带之间。“Nantes标准”是目前较为广泛接受的诊断标准。其治疗方法多样，对于保守治疗欠佳甚至无效，或者高度怀疑神经卡压时，阴部神经减压是一项可行的方法，但还需要更大样本的长期随访研究及更完善的疗效评估标准。