不同剂量A型肉毒毒素配合康复训练治疗痉挛性脑瘫患儿疗效评价*

李林清

（青海省妇女儿童医院康复科，青海 西宁 810007）

小儿脑性瘫痪属常见儿童致残性疾病，在其出生后因各种原因致脑部未发育成熟，由非进行性脑损伤而导致的各种运动功能障碍为主的综合征［1-2］。其临床表现为中枢性运动障碍、姿势及反射异常及语言障碍、智力低下等，增加了患儿家庭的负担，其中痉挛型偏瘫为常见类型，往往引发患儿肢体姿势异常和肌肉痉挛，甚至挛缩变形，严重影响其生长发育。目前，临床治疗主要采用康复训练和神经发育疗法（Bobath），有一定疗效，但效果欠佳［3］。目前，有学者发现A型肉毒毒素（BTX-A）对肌张力有明显的增强作用，对患儿的肢体痉挛临床疗效良好，还可减少不良反应，但过多治疗易引起中毒，量小效果较差，如果反复注射会增加其耐药性，剂量仍需作进一步探讨［4-5］。本研究中比较了不同剂量BTX-A配合康复训练治疗痉挛性脑瘫患儿的运动功能和肌痉挛程度的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合我国小儿痉挛性脑瘫的诊断及标准［6］；年龄 3～6岁；3个月内未使用 BTX-A 注射治疗或手术治疗缓解痉挛；遵医嘱，且自愿配合康复训练；无外伤或颅内感染等严重疾病；无其他心、肝、肾功能不全疾病；本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均知情且签署知情同意书。

排除标准：相关药物过敏史；内分泌及代谢性障碍疾病；因颅内疾病而形成运动功能障碍；严重传染性疾病或存在严重的智力发育问题；病毒性脑炎或脑肿瘤等。

病例选择与分组：选取我院2015年6月至2017年8月收治的痉挛性脑瘫患儿84例，按使用BTX-A的剂量不同分为A组、B组和C组，各28例。各组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患儿一般资料比较（n=28）

1.2 方法

所有患儿入院后，均给予不同剂量BTX-A（兰州生物制品研究所有限责任公司，国药准字S10970037，规格为每支100 U）痉挛肌肉局部注射治疗，A组患儿予 3 U ／kg，B 组患儿予 4 U ／kg，C 组患儿予 5 U ／kg。先行局部消毒，进针后抽吸，确保注入在血管内，每块肌肉每次注射总量少于200 U，术中必须准备肾上腺素及气管插管、呼吸机等，治疗后密切观察患儿的生命体征（心率、体温及血压等）和精神状况，注射后6 h内禁擦洗或按摩。注射治疗2 d后，由专业的康复医师根据其具体症状及体征制订针对性的康复训练计划：行传统的关节活动度训练和跟腱与内收肌牵伸训练，运动功能训练包括Bobath技术及强制性诱导运动治疗，对患儿的患肢关节活动度及中线位训练、痉挛肌牵伸；牵动患侧保护性伸展反应，举重训练，发展弱势肌群的肌力（包括手臂的承重、手指的握力和捏力训练等），每位患儿均由一对一的医师进行感觉训练，每次40 min，每日1次，每周5次，12周为1个疗程；配合家庭运动训练，加强偏瘫肢体的关节活动度训练，做好痉挛肌牵伸训练，掌握平衡及行走功能训练等。

1.3 观察指标及疗效判定标准

随访1个月、3个月后，采取粗大运动功能评估量表（GMFM）［7］评定患儿的运动功能，包含卧位与翻身、爬与跪、坐位、站立运动及走、跑、跳等5个功能区，共计88个项目，每项采用4级计分。完全不能做计0分，开始能做但完成不到10%计1分，部分完成10% ～99%计2分，全部完成计3分。得分越高表示运动功能越好。采取改良痉挛程度（Ashworth）量表评价患儿的肌痉挛程度［8］，无肌张力增加表示0级，计0分；肌张力轻度增加，表示为Ⅰ级，计1分；肌张力较明显增加，且关节活动范围增加，但受累部分仍较容易被移动为Ⅱ级，计2分；肌张力严重增强，被动运动困难为Ⅳ级，计4分；均由同1名医师对患儿的运动状况进行评分。

疗效判定［9］：GMFM评分较治疗前提高不低于21%且临床症状消失为治愈；GMFM评分较治疗前提高1%～20%且症状及体征较前好转为有效；GMFM评分较治疗前无提高且症状及体征甚至加重为无效。以前两者合计为总有效。详细记录两组患儿不良反应，包括恶心呕吐、感染样症状及皮疹等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时间点比较采用方差分析，行t检验；计数资料以率（% ）表示，行 χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。A组出现注射点局部炎症、恶心呕吐各 1 例，皮疹 2 例，发生率为 14.29% （4 ／28）；B组仅出现皮疹2例，发生率为7.14%（2／28）；C组出现注射点局部炎症2例，皮疹、恶心呕吐各1例，发生率为14.29%（4／28）。3组不良反应发生率比较无明显差异（P＞0.05）。

表2 3组患儿GMFM评分情况比较（X ± s，分，n=28）

表3 3组患儿Ashworth量表评分比较（X ± s，分，n=28）

表4 3组患儿临床疗效比较［例（%），n=28］

3 讨论

小儿脑性瘫痪又称脑瘫，属于中枢神经障碍综合征，病变部位在脑及四肢，其中痉挛属于影响脑瘫患儿运动发育迟缓、运动姿势异常的主要因素［10-12］。目前，由于国内外尚无治疗脑瘫的特效方法［13-14］，临床大多提倡综合治疗，一直采用康复训练和Bobath疗法等治疗方式，取得一定疗效。运动疗法为最常见的一种治疗方式，通过传统的关节活动度训练及跟腱与内收肌牵伸训练诱导运动治疗，对患儿的患肢关节活动度及中线位训练、痉挛肌牵伸，发展弱势肌群的肌力，从而增加组织血流量，促进恢复，但效果欠佳［15-16］。有学者研究发现，BTX-A可松弛肌肉［17-18］，并降低肌张力、改善肢体痉挛和姿势异常，可有效治疗肢体痉挛和姿势控制异常，该药物是肉毒梭菌繁殖过程中产生的一种毒力极强的细菌外毒素［19］，通常以神经毒和血凝素的复合体形式存在，是一种潜在的神经肌肉瘫痪剂，可抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉缓性麻痹，其药效稳定性好，并易于制备，可长期在低温下保存，被广泛用于肌张力障碍患者的治疗［20］。采取BTX-A联合功能训练的患儿治疗1个月后的GMFM评分显著升高，显著高于单独采取功能训练的患儿治疗6个月（P＜0.05），且均较治疗前升高（P ＜ 0.05）［21］。本研究中，3 组患儿治疗后 GMFM 评分差异均有统计学意义（P＜0.05）；3组患儿不同时间点的GMFM评分比较均无统计学意义（P＞0.05）；治疗前，3组患儿的Ashworth量表评分组间比较无明显差异（P＞0.05），治疗后各组评分均明显低于治疗前（P＜0.05），证实BTX-A注射联合功能训练能有效缓解脑瘫患儿肢体痉挛，提高患儿粗大运动能力。但因效力及靶肌肉的大小、注射部位等多因素均会严重影响BTX-A 的用量，我国推荐剂量为 0.5～6 U／kg，3 U／kg未见明显不良反应发生，且随注射剂量的增加，配合康复训练，随访观察3个月，各组疗效指标改善程度增加，患儿的痉挛肌肉得以缓解，运动功能得到改善，康复训练时痛苦减少。本研究中，BTX-A剂量为3～5 U／kg，且临床疗效及安全性均较高。因此，在治疗有效的前提下，选择最小有效剂量进行治疗，可有效避免大剂量应用产生耐药性，并减轻患儿家庭的经济负担。

综上所述，采取BTX-A配合康复训练治疗痉挛性脑瘫临床疗效较好，推荐剂量为3～5 U／kg，可有效改善患儿的运动功能及肌痉挛症状，不良反应少，安全性均较高，值得临床推广。