外科Ⅲ类切口手术切口感染危险因素研究*

梁 河，蒙光义 ，彭评志 ，钟丽球，章 波

（1.广西壮族自治区玉林市第一人民医院，广西 玉林 537000； 2.广西医科大学药学院，广西 南宁 530021）

外科手术术后切口感染发生率高，占医院感染的13% ～40%，仅次于呼吸系统感染［1］。切口感染可引起严重的并发症，如引起全身感染、多脏器功能衰竭等，严重影响患者生活质量和增加患者的医疗费用和经济负担。有研究显示，患者年龄、手术类别、手术时间、麻醉方式、输血、不合理预防应用抗菌药物和合并基础疾病等均为普通外科手术切口感染的独立危险因素［2-4］。目前，国内关于切口感染危险因素的研究多为针对普通外科切口手术，尚无针对外科Ⅲ类切口手术切口感染危险因素进行研究的文献报道。因此，本研究中采用非条件Logistic回归模型分析医院外科Ⅲ类切口手术患者切口感染的危险因素，为预防外科Ⅲ类切口手术切口感染的发生提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

分析玉林市第一人民医院2015年至2016年住院病区收治的外科Ⅲ类切口手术患者的临床资料，采用Excel软件筛选全部外科Ⅲ类切口手术病例，并查阅电子病历，调查患者相关临床资料。排除术前已存在感染的病例，最终筛选出2 729例Ⅲ类切口手术患者。

1.2 方法

调查内容：通过医院电子病历系统和病案系统，收集资料包括性别、年龄、肿瘤、全身麻醉、输血、手术部位、急诊手术、手术级别、抗菌药物预防用药、临床路径、住院时间、病情疑难、病情危重、合并糖尿病和高血压基础疾等可能相关的因素。其中，Ⅲ类切口手术（污染手术）指造成手术部位严重污染的手术，包括手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压。均严格按照临床诊断和相关炎症检验指标排除术前已存在细菌或真菌感染的病例。

参考标准：切口感染严格依据《医院感染诊断标准》［5］诊断；抗菌药物预防用药合理标准参照国家卫生和计划生育委员会制订的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）和中华医学会外科分会制订的《围手术期预防应用抗菌药物指南》［6］等相关文件的规定和要求。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，采用非条件Logistic回归模型筛选出Ⅲ类切口手术切口感染的独立相关因素，计算优势比（OR）及其95%的可信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者基线特征和感染发生率

抽取2015年至2016年住院病区外科Ⅲ类切口手术患者2 729例，其中发生术后切口感染184例，感染率为6.74%。

2.2 单因素分析

定义术后切口是否感染为因变量，研究所选定14个相关因素为自变量进行单因素分析。结果显示，与切口感染相关的因素有8个，分别为年龄、输血、手术部位、急诊手术、住院时间、病情疑难、病情危重、合并基础疾病等，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

2.3 非条件Logistic多元回归分析

采用非条件Logistic回归分析模型对经单因素分析筛选出的8个相关因素进行多因素分析。结果显示，共有6个因素对Ⅲ类切口手术术后切口感染有影响，其差异均具有统计学意义（P＜0.01）。年龄、手术部位、急诊手术、输血、住院时间和合并基础疾病为切口感染的独立危险因素（OR＞1）。结果见表2。

3 讨论

3.1 危险因素

年龄：本研究结果显示，Ⅲ类切口手术中年龄≥70岁患者术后切口感染发生的风险是年龄＜70岁患者的2.069倍，这与覃忠卫［7］研究结果相似。原因与高龄患者机体免疫功能下降、各组织器官机能衰退等因素有关。同时，高龄患者经常合并一些基础疾病（如糖尿病和高血压等），造成老年人免疫功能较差，抵御细菌感染的能力不足，容易引发切口术后感染。为降低高龄患者术后切口感染率，可于术前采取提高患者免疫力的措施，如适当给予提高免疫力的药物，同时术后加强对老年患者的护理等措施。

手术部位：是切口术后感染的独立危险因素。本研究结果显示，四肢切口术后感染率是躯干切口术后感染率的1.607倍。手术部位的差异使手术过程中切口接触到污染物的概率不同，且不同部位切口术后与外界细菌的接触亦存在差异。相比于四肢，躯干的活动度明显较小，与外界接触的概率也更低。故对不同手术部位切口进行差别护理，对患者进行防感染教育，有利于减少发生手术Ⅲ切口手术术后切口感染的。

急诊手术：是切口感染的独立危险因素，其OR值为 2.083，这与任斌等［8］研究结果一致。可能原因主要与急诊手术无法完善各种术前准备，如急性期细菌性感染、糖尿病等基础疾病的控制等有关。急诊手术在短时间内接受大量抗菌药物和激素治疗也会导致病原体侵袭机体，引起术后切口感染。因此，为降低术后切口的感染率，应尽可能避免进行急诊手术，若不能避免急诊手术，则需完善各种相关术前准备，并合理使用抗菌药物和激素等药物。

输血：李莉等［9］的研究显示，输血是术后切口感染的独立危险因素，与本研究结果一致。异体输血可导致受血者体液免疫和细胞免疫受到抑制，使机体对免疫球蛋白的合成减少，并降低了自然杀伤细胞活性以及巨噬细胞对细菌、坏死组织和异物的吞噬能力［10］。同时，输血过程或途径中难以进行彻底消毒，可引起血流感染，进而诱发切口感染。因此，输血过程中需要严格遵守和落实相关输血管理制度和程序，降低由输血引发的围术期切口感染。

表1 切口感染的发生率及单因素分析结果（n=2 729）

表2 切口感染相关因素的多元回归分析

住院时间：延长住院时间（＞10 d）为切口感染的独立危险因素，延长住院时间发生切口感染的危险性增大6.483 倍，这与文献［11-12］结果一致。究其原因，可能与医务人员未能严格地执行无菌技术和消毒制度有关；同时，侵入性的治疗操作可能会损伤机体的皮肤防御屏障和引入病原菌。住院时间越长，患者接触到院内各种病原微生物特别是耐药菌株的机会越高，发生切口部位感染的各种易感因素就越多。续琴等［13］的研究显示，住院时间≤15 d时医院感染发生率为19.5%，但＞15 d时则高达41.0%。因此，为降低术后切口感染率，需加强医务人员的无菌意识和提高无菌操作技术水平，需尽可能缩短患者的住院时间，同时减轻患者医疗费用负担。

合并基础疾病：合并基础疾病是切口感染的独立危险因素，Ⅲ类切口手术患者合并基础疾病可导致术后切口发生感染的风险增加2.362倍。基础疾病（如糖尿病、高血压等）降低了患者免疫力和耐受应激的能力，从而导致切口感染概率增高［14］。同时，基础疾病对肝脏、肾脏等脏器的影响使得部分抗菌药物临床应用受到限制，未能较好控制病原菌，使得切口感染率升高。因此，应在术前控制基础疾病，改善患者生理状况，提高其免疫力及耐受应激的能力，以降低切口感染的发生率。

3.2 对策

合理预防应用抗菌药物是普通外科手术围术期切口感染的独立保护因素［15］，不合理预防应用抗菌药物则是其独立危险因素［4］。而无针对性选择预防用药品种和预防用药时间过长是围术期抗菌药物预防用药不合理的主要表现方式［16］。本研究结果显示，围术期是否合理预防应用抗菌药物与Ⅲ类切口手术切口感染无相关性，可能主要与Ⅲ类切口手术是污染手术有关。规范化使用抗菌药不增加切口手术部位感染率，规范使用和非规范使用抗菌药物所致的切口感染发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但能降低药品费用、抗菌药的使用率和耐药风险（P＜0.05）。抗菌药物滥用已经成为普遍现象，医疗机构需要合理和规范抗菌药的临床应用，尽可能降低细菌耐药风险，降低外科手术切口感染的发生率。为降低Ⅲ类切口手术切口感染率，老年患者手术前尽可能提高其免疫力，改善其基础疾病状况，针对不同手术部位采取差别护理，避免急诊手术，在条件允许情况下尽量选择择期手术，严格控制输血，同时合理和规范预防使用抗菌药物，缩短住院时间，有效预防和控制外科Ⅲ类切口手术切口部分感染的发生风险。