李成年运用葛根二陈汤为主治疗颈性眩晕临证经验

秦 燕 李成年

湖北中医药大学，湖北 武汉 430061

颈性眩晕，主要是指因颈椎原因(包括颈椎及其周围软组织如肌肉血管神经等发生的器质性或功能性变化)引起的眩晕，其常见症状包括头昏、眼花、颈项部僵硬疼痛不适，还可伴有视物模糊、肢麻、恶心呕吐、心悸失眠等[1]。此病为发作性疾病，发病年龄以中老人居多，但随着人们生活、工作中电脑、手机的普及使用等原因，此病日趋年轻化[1]，临床甚至可见中小学生前来就诊。

李成年系湖北中医药大学教授、硕士生导师，多年从事中医临床、教学及科研工作。李成年教授临床治病时善于抓住疾病的关键, 遣方用药灵活独到，特别是在治疗颈椎病时，匠心独运，经验颇丰。笔者有幸侍诊, 受益匪浅，现将其运用葛根二陈汤为主治疗颈性眩晕的经验总结如下。

1 病因病机

“百病皆由痰作祟”，李成年教授认为颈性眩晕的病因多与痰有关，推崇朱丹溪的“无痰不作眩”理论——痰浊上扰，蒙蔽清阳而出现头昏目眩。若痰湿挟风流注经络，使经络阻滞，气血运行不畅，则出现颈部僵硬不适、肢体麻木；痰湿聚于中焦，胃失和降，则出现恶心呕吐；痰气扰心，则心悸胸闷、失眠。而“脾为生痰之源”，脾虚不运，水湿不化，易聚而成痰，即颈性眩晕的病位多与脾有关。其病因病机概括为脾虚痰扰。

2 治疗原则

朱丹溪指出：“治痰法，实脾土，燥脾湿，是治其本”(《丹溪心法·痰》)。李成年教授也认为，若脾气健运，水湿运化，则痰饮自消，实脾燥湿可绝生痰之源。此外，因痰可阻滞气机，“治痰先治气，气顺痰自消”，在治痰时需兼顾理气。故李成年教授在治疗颈性眩晕以健脾化痰、理气燥湿为基本治疗原则。

3 方药运用

3.1 基础方 运用二陈汤首见于《太平惠民和剂局方》，为治疗痰饮性疾病的基础方剂，被后世称为“祛痰之通剂”，由半夏、陈皮、茯苓、甘草、乌梅、生姜组成。李成年教授在运用此方时常去除乌梅和生姜，再加葛根、羌活、党参和白术四味。用二陈汤中的半夏燥湿化痰，和胃降逆，以平上逆之痰浊之气；陈皮消痰理气，茯苓健脾渗湿安神；甘草补脾和中。加用葛根，其用药思想主要源于《伤寒论》中31条经文“项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”中葛根的作用，即用葛根来疏散颈项部经络的风湿之邪从而缓解颈项部的僵硬强直，与半夏合为君药；加用羌活，是因为此药入太阳经，善祛风寒湿邪，可有效缓解额头部的头昏和视物模糊等证，为臣药；加用党参和白术，以助陈、苓、草实脾之功，此五药合为佐使药。诸药合用，既可健脾化痰，又可燥湿理气，兼以祛风舒筋，体现李成年教授对于脾虚痰扰之证的治法。此八种药物，构成李成年教授治疗颈性眩晕的基础方——葛根二陈汤。

3.2 随证加减 李成年教授在治疗疾病时，常根据患者症状偏重点，灵活加减药物以治之。

头晕较重者重用白术。因脾有升清的作用，若脾气亏虚，则清阳不升，浊气不降，更易出现头晕目眩。《本草通玄》记载白术“补脾胃之药，更无出其右者。……土旺则清气善升，而精微上奉，浊气善降，而糟粕下输”，说明白术运脾升清功效显著。临床经验表明，白术不同剂量其功效会表现不同：少量运用白术具有健脾止泻的功效，重用则可运脾通便[2-3]。李成年教授在运用白术益气健脾止泻时，一般剂量用在15～20 g，但治疗颈性眩晕时，剂量通常在50 g以上，通过询问患者头晕症状是否好转、是否腹泻来调整剂量。其用白术最大剂量甚至达460 g，患者服用药物后头晕明显好转，伴轻度腹泻。李成年教授认为，只有重用白术，才可使脾升清降浊的功能得以恢复，则可头目清明，故而止眩。

伴有项背僵硬疼痛者，应考虑久虚致瘀，则加用辛甘温之川芎和桂枝。利用川芎“入肝经，上行头角，引清阳之气而止痛；下行血海，养新生之血以调经”(《雷公炮制药性解》)，达到行气活血祛风止痛之功效；利用桂枝“入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，……疏经脉之急挛，利关节之雍阻，……极止痛楚，……甚去湿寒”(《长沙药解》)的特点，配合葛根以温经通脉止痛，加强缓解颈项部僵硬之力。

伴有手麻者，加用威灵仙以祛风湿，舒经活络止痛。临床中可根据患者服药后的感觉和反应适当调整其用量，常在30～100 g之间。若手麻伴疼痛者，加用“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言(《本草纲目》)”之玄胡；对于臂部疼痛明显者，李成年教授结合已故名医洪子云教授的治疗经验，运用威灵仙、元胡和忍冬藤配伍以活血通络止痛。

伴恶心呕吐较重者，易法半夏为姜半夏，以增止呕之功。李成年教授用半夏时常用法半夏。法半夏长于燥湿，温性低，对治疗痰饮眩悸、风痰眩晕等效果更佳；而姜半夏长于降逆止呕，对呕吐反胃、胸脘痞闷等症状更有疗效。

伴有心悸失眠者，若入睡困难或眠浅易醒者，则考虑痰火扰心等实证，常加用重镇安神药物，如珍珠母、龙骨、牡蛎等；若入睡后多梦者，多考虑心脾两虚，心神失养所致的虚症，多加用养心安神类药物，如酸枣仁、远志、丹参、五味子等。李成年教授常用远志、丹参和五味子配伍组方来治疗因脾虚湿盛导致的睡眠障碍，其效果尤佳。

伴有疲劳者加用黄芪。黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，与参、术等药相须为用，使补气之功倍增。

4 典型病案

刘某，女，80岁，反复头昏、头晕1年，于2016年1月19日前来就诊。症见：头昏、头晕，时有头痛，颈项部僵硬，心慌，伴易疲劳，口干，纳欠佳，口苦，多梦，二便调，舌瘀紫，苔薄黄稍腻，脉沉滑微数无力。诊断：颈性眩晕；辨证：脾虚痰盛，扰动清窍，兼有郁火。拟颈性眩晕基础方加减: 葛根40 g，羌活20 g，黄芪20 g，党参15 g，白术80 g，陈皮15 g，法夏15 g，竹茹20 g，胆南星6 g，茯神20 g，远志15 g，丹参20 g，五味子15 g，栀子15 g，柴胡15 g，生甘草6 g，炒麦芽20 g。7剂，水煎服，日1剂。二诊(2016年2月2日)，头昏、头晕有好转，仍胸闷、心慌，余症有好转，舌紫暗，苔薄，脉沉细无力。守一诊方加枳壳20 g，易白术100 g。7剂，水煎服，日1剂。三诊(2016年3月22日)，头昏、头晕有好转，但有视物模糊，无心慌胸闷，余无不适。舌象同前，脉弦滑无力。守二诊方去枳壳加青葙子15 g。7剂，水煎服，日1剂。四诊(2016年4月19日)，患者上次服药期间出现腹泻，打电话给告知情况，李成年教授嘱两剂药作3天服以减量用，患者遵医嘱用药后腹泻好转。现患者感觉良好，仅有眼睛视物模糊，余无不适，守一诊方加青葙子15 g，10剂，制水飞丸，10 g/次，3次/d。后随访患者迄今未有不适。

按：患者80岁，年老体弱，脾失健运，易致痰浊内生，痰浊随气上逆，蒙蔽清窍，故出现头昏头晕头痛；扰动心神，故出现心慌，多梦；阻滞经络，故见颈背部僵硬不适；痰浊郁久化热伤阴，故出现口干口苦；脾气不足，故可出现疲劳，纳欠佳；故辨证为脾虚痰盛，扰动清窍，兼郁而化热。用葛根以祛风湿舒筋骨，羌活以祛风湿止痛，芪、参、术、陈以益气健脾化痰，以法夏、竹茹、胆南星以清热燥湿化痰，茯神、远志、丹参、五味子以养心安神，远志兼以祛痰开窍，栀子、柴胡以清热，炒麦芽以消食健胃，生甘草以调和诸药。二诊时加枳壳以宽中行气以助痰散而以解除胸闷，加重白术用量以加强健脾运脾，以绝生痰之源；三诊时胸部症状消失，故去枳壳，有视物模糊，故加青葙子以清肝明目。四诊有腹泻，故减药量服用，其主要目的是为了减少白术用量；后制成丸剂以“图其缓”。

5 小结

李成年教授对颈性眩晕的治疗有独到的见解，认为颈性眩晕的病因病机多为脾虚痰扰，治疗以健脾化痰、燥湿理气为原则，用药以葛根二陈汤为主，根据症状不同进行药物的加减。临床治疗时应注重辨证，但也要注重用药，证药结合；用药时注重剂量，在熟知药物的性味功用、不同剂量出现的不同的反应的基础上灵活予以调整，不局限于药典规定剂量。