血清内脏脂肪素水平对急性ST段抬高型心肌梗死患者院内预后的预测价值

韩凤珍 尹行志 荣 宁 谢秀兰

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急诊科常见的危重症之一。其原因主要是冠状动脉斑块破裂导致管腔完全阻塞，供血中断，从而引起心肌缺氧和坏死。随着介入治疗技术的不断发展，STEMI患者死亡率虽有所降低，但其院内病死率仍在6%左右［1］。此外，STEMI可在短时间内引起急性心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常等并发症，进一步加重病情。因此，早期对STEMI进行危险分层并采取相应干预措施，对患者预后的改善具有重要意义。内脏脂肪素（内脂素）是近年来发现的一种细胞因子，主要由脂肪组织分泌，且在心肌、骨骼肌、肝和免疫细胞中均有表达。内脂素除了具有类胰岛素作用外，还参与调节炎症、免疫和代谢等多种重要的病理生理过程［2］。有学者指出，血清内脂素与动脉粥样硬化的发生密切相关，并可预测经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后支架内再狭窄的发生［3-4］。然而，目前国内外研究报道血清内脂素水平与STEMI患者住院预后的相关性较少。本研究通过分析382例患者的临床资料，旨在探讨血清内脂素水平对STEMI患者院内预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为前瞻性巢式病例对照研究。连续选取2015年1月至2017年12月于青海省第五人民医院急诊科就诊的STEMI患者为研究对象。入选标准：（1）STEMI的诊断参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［5］；（2）发病时间在12 h以内，且接受急诊PCI。排除标准：（1）有心肌梗死病史、心肌炎、心肌病或严重瓣膜病变；（2）合并严重肝肾功能不全或中、重度慢性心力衰竭；（3）恶性肿瘤、血液系统疾病、感染或炎症性疾病；（4）合并自身免疫性疾病或结缔组织病；（5）目前正口服抗生素、非甾体类抗炎药、糖皮质激素或免疫抑制剂。最终纳入患者382例，其中男性254例，女性128例，平均年龄（64.7±11.2）岁。本研究经青海省第五人民医院伦理委员会批准。所有患者均知情同意。

1.2 临床资料采集

1.2.1 基本临床资料 记录患者年龄、性别、身高、体质量、高血压病史、2型糖尿病史、吸烟史和既往药物使用情况。入院即刻测量患者心率、血压等生命体征，并评估其Killip心功能分级。抽取患者静脉血，完善血常规、肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽前体、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血肌酸酐（血肌酐）、血糖、糖化血红蛋白、超敏C反应蛋白等检查。此后每隔8～12 h采静脉血，复查肌钙蛋白Ⅰ水平直至其达到峰值。其中，肌钙蛋白Ⅰ采用AxSYM型肌钙蛋白Ⅰ快速定量检测仪进行测定，其试剂盒购于美国雅培公司，正常值＜0.3 μg/L。此外，记录患者的心肌梗死部位及冠状动脉病变程度等资料，其中多支病变定义为至少两支主要冠状动脉狭窄程度超过50%。

1.2.2 血清内脂素水平测定 患者入院即刻抽取5 ml肘静脉血非抗凝，低温离心10 min（转速为3000 r/min），取上清液分装于EP管并置于-70℃保存，以便统一检测内脂素水平。采用酶联免疫吸附法测定患者血清内脂素水平，试剂盒购置于武汉优尔生公司，严格按照说明书操作。

1.2.3 院内终点事件 以主要不良心血管事件（MACE）为终点，包括全因死亡、急性心力衰竭、再发非致死性心肌梗死和恶性心律失常。全因死亡指任何原因导致的死亡，而恶性心律失常指出现心室颤动（室颤）、室性心动过速、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞。最终，共计57例患者在住院期间发生MACE，包括全因死亡12例，急性心力衰竭17例，再发非致死性心肌梗死7例和恶性心律失常21例。据此将患者分为MACE组（57例）和非MACE组（325例）。

1.3 统计学分析

表1 两组患者临床资料比较

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

MACE组患者年龄［（67.9±11.4）岁比（62.5±10.9）岁，P＜0.001］、2型糖尿病比例（36.8%比24.0%，P=0.041）、收缩压［（129.0 ±24.7）mmHg比（121.6±22.5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P=0.025］、Killip心功能Ⅱ～Ⅳ级比例（61.4%比43.7%，P=0.013）和前壁心肌梗死比例（57.9%比42.2%，P=0.027）均高于非MACE组患者，差异均有统计学意义。两组患者在性别、其他疾病史及药物使用情况、病变血管支数等方面差异无统计学意义（表1）。

2.2 两组患者实验室检查结果比较

MACE组患者肌钙蛋白I峰值［（7.39±3.16）μg/L比（6.50±2.48）μg/L，P=0.017］、脑钠肽前体［（5911±2360）pg/ml比（2489±974）pg/ml，P＜0.001］、入院血糖［（8.81±3.59）mmol/L比（7.94±2.52）mmol/L，P=0.026］、超敏C反应蛋白［（9.14±3.51）mg/L比（7.82±3.13）mg/L，P=0.004］和血清内脂素［（74.3±10.5）ng/ml 比（59.8±11.3）ng/ml，P＜0.001］均高于非MACE组患者，差异均有统计学意义。两组患者在血常规、血脂和其他血生化检查方面差异无统计学意义（表2）。

2.3 Pearson相关性分析

MACE组患者的血清内脂素水平［（74.3 ±10.5）ng/ml比（59.8±11.3）ng/ml，t=9.04，P＜0.001］显著高于非MACE组，差异有统计学意义。Pearson相关性分析表明，血清内脂素水平与肌钙蛋白I峰值（r=0.38，P＜0.01）和超敏C反应蛋白（r=0.51，P＜0.05）呈正相关，而与其他变量无关。

2.4 logistic多因素回归分析

将上述P＜0.1的指标纳入logistic多因素回归模型分析，除2型糖尿病、Killip心功能Ⅱ～Ⅳ级和前壁心肌梗死外，其余指标均以连续性变量的形式纳入。结果表明，血清内脂素（OR 1.83，95%CI 1.12～2.98，P=0.016）、年龄（OR 1.22，95% CI 1.02～1.47，P=0.033）、Killip心功能Ⅱ～Ⅳ级（OR 2.37，95% CI 1.25～4.49，P=0.008）和肌钙蛋白I峰值（OR 1.39，95% CI 1.07～1.81，P=0.014）是预测STEMI患者院内发生MACE的独立因素（表3）。

2.5 ROC曲线分析

血清内脂素水平预测STEMI患者院内发生MACE的ROC曲线下面积为0.83（95% CI 0.77～0.89，P＜0.001），预测的最佳截点为68.9 ng/ml，其敏感度为72%，特异度为81%（图1）。

图1 血清内脂素水平预测MACE发生的ROC曲线

3 讨论

STEMI是冠心病中最为严重的疾病类型之一，其进展迅速、危害性极大。这就要求急诊医师能够快速、准确地对患者的病情做出判断，从而选择恰当的干预策略以改善预后。既往有研究表明，STEMI患者的血清内脂素水平较正常对照组显著升高，提示内脂素可能参与STEMI的发病过程［6］。然而，目前尚不明确血清内脂素水平是否与STEMI患者的住院预后相关。本研究通过分析382例患者的临床资料发现，MACE组患者的内脂素水平显著高于非MACE组（P＜0.001），且内脂素可作为预测STEMI患者院内发生MACE的一个良好指标。

表2 两组患者实验室检查结果比较（

表2 两组患者实验室检查结果比较（

注：MACE，主要不良心血管事件；LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C，高密度脂蛋白胆固醇

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表3 logistic多因素回归分析

炎症反应是STEMI发生发展的重要机制之一。而内脂素则是重要的促炎症因子。内脂素在斑块的脂质富含区以及损伤内皮周围的巨噬细胞中表达，可诱导白细胞介素-1β、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α等炎症介质产生，从而参与炎症反应［7］。Moschen等［8］研究发现，内脂素能够刺激CD14+单核细胞产生多种细胞因子进而活化核转录因子NF-κB，后者对炎症反应的启动和放大起着关键作用。故血清内脂素水平可反映机体炎症状态，而炎症反应程度则与MACE的发生密切相关［9］。内脂素还能够增强THP-1单核细胞中基质金属蛋白酶-8的活性，导致细胞外基质降解并减少纤维帽厚度［10］。其结果将促使斑块由相对稳定状态向不稳定状态转变，增加斑块破裂的可能性从而引发心肌再梗死等不良事件发生。另外，有报道指出血清内脂素水平与心肌梗死的程度和急诊PCI术后慢血流现象有关［11-12］。而本研究也证实内脂素与肌钙蛋白I峰值有一定联系，这些也可能是导致STEMI患者院内发生MACE的因素。

Lu等［11］研究指出，血清内脂素水平在STEMI患者发作时升高，至急诊PCI术后24 h达到峰值，此后逐渐下降并于术后1周时恢复正常水平。戴青原等［13］发现，STEMI患者血清内脂素水平在急诊PCI术后3 d内均高于非冠心病组，而在术后2周后差异无统计学意义。以上结果提示STEMI患者血清内脂素水平可能是一个动态变化过程，而本研究并未关注这一点，因此不能明确检测内脂素水平变化是否更有助于患者预后的判断。此外，本研究是单中心研究，且样本量相对较小，其结果尚需更多大样本多中心的临床研究进一步验证。

综上，STEMI患者入院时血清内脂素水平与其住院期间MACE的发生密切相关，且高水平的内脂素是其院内发生MACE的独立因素。因此，对于入院时内脂素水平显著增高的STEMI患者，应强化院内管理并采取更为积极有效的治疗方案，从而降低MACE的发生率、改善患者的预后。