144株成人血培养阳性葡萄球菌菌种及药敏试验结果分析

李文娟，周宇麒，冯定云，刘玉颖，王少芳，张天托

(中山大学附属第三医院，广州510630)

葡萄球菌为革兰阳性球菌，广泛分布于空气、水、土壤中，是最常见的化脓性球菌，也是医院和社区感染最常见的病原菌之一。2014年1月～2016年12月中山大学附属第三医院临床送检的成人血培养阳性的菌血症患者血液标本891例份，共分离出144株葡萄球菌(同一患者的重复分离菌株不予统计)，现对其菌种及药敏试验结果作回顾性分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料分析

分离出葡萄球菌的144例菌血症患者，男89例、女55例，年龄(49.2±17.5)岁，均采用MicroScan Walkaway 96 Plus 全自动细菌鉴定药敏仪进行病原学鉴定，采用琼脂肉汤稀释法测定葡萄球菌对临床常用18种抗菌药物的最小抑菌浓度，依据2014年版美国临床和实验室标准协会标准判定葡萄球菌的耐药、中介及敏感情况。

144株成人血培养阳性葡萄球菌中，金黄色葡萄球菌52株，表皮葡萄球菌32株，人葡萄球菌人亚种20株，溶血性葡萄球菌18株，头状葡萄球菌8株(解脲亚种5株、头状亚种3株)，科氏葡萄球菌8株(科氏亚种7株、解脲亚种1株)，耳葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌、华纳葡萄球菌、施氏葡萄球菌施氏亚种、猪葡萄球菌各1株。

144株成人血培养阳性葡萄球菌对临床常用18种抗菌药物的耐药情况见表1。其中144株成人血培养阳性葡萄球菌中对青霉素耐药129株，耐药率为89.6%；对甲氧西林耐药(实验室常用苯唑西林代替甲氧西林检测细菌是否为甲氧西林耐药)92株，耐药率为63.9%；对头孢曲松耐药91株，耐药率为63.2%；对阿莫西林/克拉维酸钾耐药91株，耐药率为63.2%；对氨苄西林/舒巴坦耐药91株，耐药率为63.2%；对环丙沙星耐药54株，耐药率为37.5%；对左旋氧氟沙星耐药50株，耐药率为34.7%；对莫西沙星耐药23株，耐药率为16.0%；对庆大霉素耐药53株，耐药率为36.8%；对四环素耐药39株，耐药率为27.1%；对克林霉素耐药61株，耐药率为42.4%；对红霉素耐药86株，耐药率为59.7%；对万古霉素耐药3株，耐药率为2.1%；对甲氧苄氨嘧啶/磺胺耐药45株，耐药率为31.3%；对喹奴普丁/达福普汀耐药2株，耐药率为1.4%；对利奈唑胺耐药0株，耐药率为0%；对达托霉素耐药0株，耐药率为0%；对利福平耐药17株，耐药率为11.8%；多重耐药(MDR)菌株101株，耐药率为70.1%。综上，144株成人血培养阳性葡萄球菌对万古霉素、喹奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、达托霉素耐药率均低于3%，耐药率高于60%的抗菌药物有青霉素、苯唑西林、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦。

表1 144株成人血培养阳性葡萄球菌对临床常用18种抗菌药物的耐药情况

依据是否对苯唑西林耐药，将144株成人血培养阳性葡萄球菌分为耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)92株、甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)52株；依据是否产生β-内酰胺酶(BLAC)，将144株成人血培养阳性葡萄球菌分为BLAC阳性葡萄球菌127株、BLAC阴性葡萄球菌17株。MRS、MSS、BLAC阳性及BLAC阴性葡萄球菌对临床常用18种抗菌药物耐药情况见表2。

表2 MRS、MSS、BLAC阳性及BLAC阴性葡萄球菌对临床常用18种抗菌药物耐药情况

2 讨论

血流感染病原菌的菌种一直在变化，中国细菌耐药监测网(CHINET)数据[1]显示，2016年葡萄球菌作为血流感染的致病菌占比超过20%，列第1位。CHINET及全国细菌耐药监测网(Mohnarin)数据[1～4]显示金黄色葡萄球菌作为血流感染病原菌，其占比位居前列，本研究数据与此一致。虽然金黄色葡萄球菌耐药问题严峻，医院感染预防和控制措施还是卓有成效的，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)的检出率在逐年下降[1～4]。本研究中MRSA检出率为28.8%，低于CHINET的近3年平均值(2015年为42.2%，2016年为38.4%，2017年为35.3%)[5]，其对万古霉素敏感率为97.8%，对利奈唑胺、达托霉素的敏感率更是高达100%，对利福平、莫西沙星及四环素耐药率低于30%，对余下的所测药物耐药率均超过40%。

MDR是指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上的获得性不敏感。依据2014版美国临床和实验室标准协会标准，葡萄球菌MDR的标准为只要是耐甲氧西林萄球菌就可以定义为MDR，或对17类抗菌药物中的3类或3类以上抗菌药物不敏感，这17类抗菌药物包括氨基糖苷类、安莎霉素类、抗MRSA的头孢菌素、抗葡萄球菌的β-内酰胺、氟喹诺酮类、叶酸代谢抑制剂、夫西地酸、糖肽类、甘氨酰环素类、林可酰胺类、脂肽类、大环内酯类、噁唑烷酮类、氯霉素类、磷酸类、链阳菌素、四环素。在本研究中检出MDR菌株共101株，检出率高达70.1%，表明MDR的血流感染问题仍然严峻。

葡萄球菌对青霉素普遍耐药，最重要的原因就是细菌可产生β-内酰胺酶，本研究结果显示BLAC阳性葡萄球100%青霉素耐药，且占所有葡萄球菌株的82.2%(127株)。本研究发现BLAC阴性葡萄球菌及MSS均对利福平敏感，MRS及BLAC阳性葡萄球菌对利福平耐药率低于20%，提示利福平在耐药葡萄球菌备用治疗中的地位不可忽视。MSS的耐药率普遍比MRS低，MSS对苯唑西林、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦敏感度也较高，提示这些药物也可作为MSS的治疗药物。

葡萄球菌中的凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococci，CNS)因为长期被认为是人体正常菌群而被忽视，以前在血液标本中被检出时会被当作是污染菌处理。近年来，随着CNS在感染患者标本中的检出增多，其致病性才得到重视，但由于长期的忽视和抗生素的滥用，CNS的耐药问题日益严峻[1～4, 6～8]。研究[9～10]表明，CNS所引起的感染多与介入操作有关，通过形成细菌生物被膜达到定植、增殖的目的，同时降低对抗生素的敏感性。本研究分离培养出的CNS菌株有表皮葡萄球菌32株、人葡萄球菌人亚种20株、溶血性葡萄球菌18株，占葡萄球菌的48.6%，高于金黄色葡萄球菌的检出率(52株，36.1%)，其MDR也显著高于后者。CNS的高耐药性为临床治疗带来巨大困难，本研究结果显示，CNS对青霉素、苯唑西林、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均超过80%，这些药物已经不适合作为CNS的基础治疗药物；CNS对万古霉素、喹奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、达托霉素耐药率较低，均低于5%，这些抗菌药物在CNS治疗中需重点关注。

综上所述，成人血培养阳性葡萄球菌中，最多见的菌种为金黄色葡萄球菌，其他比较多见的菌种依次为表皮葡萄球菌、人葡萄球菌人亚种、溶血性葡萄球菌等，也可见头状葡萄球、科氏葡萄球菌，少见的菌种有耳葡萄球菌、腐生葡萄球菌、华纳葡萄球菌、施氏葡萄球菌施食氏亚种、猪葡萄球菌。成人血培养阳性葡萄球菌耐药现象普遍，多重耐药菌株占70%以上，耐药率较低的抗菌药物有万古霉素、喹奴普丁/达福普汀、利奈唑胺、达托霉素，血培养阳性葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均较高。利福平在耐药葡萄球菌备用治疗中的地位不可忽视，CNS的检出率及对多种抗生素的耐药率都明显高于金黄色葡萄球菌，应加强耐药性监测从而指导其临床合理用药。