摇头后Supine roll 试验对水平半规管良性阵发性位置性眩晕诊断的意义

王秋敏 刘萱 马丽华 王磊 刘丽娟刘静华 李飞 孙佳伟 张新 白文忠1,

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一种最常见的外周自限性前庭疾病[1]，病因为椭圆囊中耳石脱落并移位至半规管所致，主要表现为随头位变化出现的短暂性眩晕发作。变位试验Dix-Hallpike试验和Supine roll试验是诊断各型BPPV的标准[2]，但变位试验阴性并不能完全排除BPPV，需要临床观察和随诊，导致部分眩晕患者的病程延长。文献报道摇头后Dix-Hallpike试验能够提高后半规管BPPV(PC-BPPV)的诊断率[3]，因此，本研究对变位试验(Dix-Hallpike试验，Supine roll试验)阴性的眩晕患者，进行摇头后Supine roll试验，发现其能够提高水平半规管BPPV(HC-BPPV)的诊断率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2014年10月～2017年11月唐山市工人医院耳鼻咽喉-头颈外科门诊和眩晕门诊就诊的以阵发性位置性眩晕为主诉的165例患者，且常规行变位试验(Dix-Hallpike试验、Supine roll试验)均阴性；其中，男85例，女80例；年龄18～79岁，平均58.2±15.3岁；病程1天～15年，平均14.8±10.9天。

所有患者均行相关耳科学及影像学检查，并经相关科室(神经内科、骨科、精神心理科、老年医学科等)进行多学科会诊，排除了中枢性位置性眩晕以及存在自发性眼震或其他位置性眼震者。

1.2变位试验 所有患者均经2位高年资医生进行Dix-Hallpike试验、Supine roll试验和摇头后Supine roll试验各1次。检查顺序如下：先进行Dix-Hallpike试验，而后进行Supine roll试验，进行BPPV的分型诊断，采用BPPV贵阳诊断标准[2]为HC-BPPV诊断标准。如果Dix-Hallpike试验、Supine roll试验结果均为阴性，则进行摇头后Supine roll试验，摇头后Supine roll试验阳性结果等同于Supine roll试验阳性结果，诊断为HC-BPPV。

摇头后Supine roll试验方法：患者取正坐位，目视前方，检查者位于患者背后，双手固定患者颞侧，水平方向迅速摇头30秒，频率为60次/分，休息60秒后行Supine roll试验：患者仰卧位， 头抬高30°，快速向一侧转头， 观察眼震强度及方向；同法检查另一侧。

1.3复位方法 对诊断为HC-BPPV的患者，采用Barbecue手法复位或/和Gufoni手法复位。

1.4随访 所有患者均门诊随访，每周随访1次，共计4次(1个月)，按照BPPV指南[2]进行严格随访和疗效评估。

2 结果

165例患者中，经摇头后Supine roll试验诊断HC-BPPV15例，诊断率为9.09%(15/165)；采用Barbecue手法复位或/和Gufoni手法复位，15例均达到治愈标准[2]，提示这15例患者诊断无误。另外，有5例患者在行摇头后Supine roll试验时，出现双侧向眼球上极的扭转性向地性眼震，给予Epley手法复位后临床症状消失。

3 讨论

由于BPPV受到耳石质量和颗粒大小、膜半规管发育状态、耳石在膜半规管中的位置、耳石与水平半规管壶腹嵴附着松散或者紧密，以及手法检测速度和角度等因素的影响，可能导致Supine roll试验阴性。因此，当Supine roll试验阴性时，需要使用其他方法检查HC-BPPV，以获得明确诊断。

Kaplan等[3]报道摇头Dix-Hallpike试验能够提高PC-BPPV的阳性率14.8%，认为其机理与使用颅骨震荡器类似，即：通过强烈、快速摇头，震动克服了耳石微粒积聚的惰性或在膜半规管壁上的轻度粘附，从而使耳石微粒可以活动，并诱发出典型的临床症状。本研究采用摇头后Supine roll试验应用于165例常规变位实验均阴性的眩晕患者，使15例患者明确诊断为HC-BPPV(9.1%，15/165)，且这15例患者进行手法复位治疗后，均治愈，说明摇头后Supine roll试验与摇头Dix-Hallpike试验机理类似且确实能提高HC-BPPV的诊断率。

摇头后Supine roll试验诱发的眼震与摇头眼震需要进行甄别，尤其是水平被动摇头眼震的检查。摇头眼震是通过摇头检查迷路潜在动态平衡和速度存储整合性机制的潜在对称性，摇头主要是对水平半规管产生刺激，其主要作用是将潜在的或表现不明显的前庭张力不平衡诱发出来。摇头眼震分成3种类型[4]：Ⅰ型：减退型，摇头后立即出现大幅度逐渐减弱型眼震，方向朝向健耳，持续时间大约30秒；Ⅱ型：恢复型，摇头后没有立即出现眼震，约10～20秒后出现小幅度逐渐增强的或不规则眼震，方向朝向患耳，持续时间约30～100秒；Ⅲ型：双向型，摇头后出现Ⅰ型眼震，间隔数秒后又出现反向的Ⅱ型眼震。比较特殊的情况是水平摇头刺激出现了垂直性眼震，这种眼震称之为倒错性眼震。摇头眼震的检查方法是：患者闭目直立坐位，检查者水平摇动患者头部或者患者主动水平摇动头部(水平30°角)，以大约2 Hz频率持续10秒钟左右，停止摇头后观察眼震；而摇头后Supine roll试验方法是：患者取正坐位，目视前方，检查者位于患者背后，双手固定患者颞侧，水平方向迅速摇头30秒，频率为60次/分，休息60秒后行摇头Supine roll试验。通过摇头后休息60秒，基本能够剔除摇头眼震。在进行摇头Supine roll试验前首先观察患者是否存在眼震，如果存在，考虑为摇头眼震，不符合BPPV的眼震特点，因此不再进行摇头Supine roll 试验，而是给予前庭功能检查和神经系统检查，不计入本组数据之中；如果无眼震则给予摇头Supine roll试验。

本研究采用2个人分别重复Dix-Hallpike试验、Supine roll试验和摇头后Supine roll试验，目的在于减少人为操作误差，提高摇头后Supine roll试验的阳性诊断率。本组165例患者常规Dix-Hallpike试验、Supine roll试验均为阴性，通过摇头后Supine roll试验诊断HC-BPPV 15例，尚有150例患者无法明确诊断，分析原因可能与BPPV的疾病自限性，以及患者的精神、心理因素、睡眠障碍等因素有关[5]；也提示摇头后Supine roll试验只是针对Supine roll试验阴性患者的一个辅助检查试验，如何提高HC-BPPV诊断率需要进一步探讨。

另外，本研究发现5例患者在行摇头后Supine roll试验时，出现双侧向眼球上极的扭转性向地性眼震，依据Ewald定律，考虑为同侧PC-BPPV[6]，给予Epley手法复位后临床症状消失。说明摇头后Supine roll试验不仅刺激水平半规管，同时也刺激后半规管，进一步说明摇头后Supine roll 试验和摇头Dix-Hallpike试验机理类似。

本研究最大不足在于均为裸眼状态下观察患者的眼震，缺乏视频眼震电图观察，无法精确观察记录HC—BPPV的眼震类型和眼震持续时间，可能导致部分患者漏诊。在以后的研究中将采用视频眼震电图记录眼震类型和眼震持续时间等，进一步明确摇头后Supine roll 试验所诱发的眼震特点。另外，摇头动作导致颈部的快速被动运动有可能导致颈椎损伤，或者诱发潜在的脑血管性疾病发作，因此，有严重颈椎疾病、颈部血管严重狭窄以及颈部活动受限疾病患者不建议进行此项检查。