黄春林教授治疗扩张型心肌病经验采撷

吴启俊，尹克春

（1．罗湖中医院，深圳 518000；2．广州中医药大学第二附属医院心血管科，广州 510120）

黄春林教授为广东省名老中医，从事中医临床工作40余年，临床经验丰富，擅用中医药治疗心肾疾病，在扩张型心肌病（DCM）方面，有丰富、独到的临床经验。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将黄春林教授治疗DCM经验总结如下。

根据相关调查[1]，DCM的5年病死率为35%，10年病死率为70%。针对住院DCM患者的调查表明[2]，DCM 的总患病率为 0．13%,农村高于城镇，年龄、男性是危险因素。目前DCM的药物治疗主要以对症治疗为主，非药物治疗包括起搏器治疗和心脏移植[3-4]。现有的现代药物治疗虽然可以延缓心力衰竭的进展，但很少逆转病变，而新型抗心力衰竭药物的临床疗效尚需进一步证实[5-6]。

1 病因病机

中医历来无“扩张型心肌病”一名，现代医家普遍认为根据其临床表现应属“心悸、怔忡”“喘证”“水肿”“胸痹”等范畴；病位在心，与肝、脾、肺、肾密切相关；病因为先天不足或后天失养，导致气血阴阳亏虚，或外感内伤；病机当属本虚标实，本虚包括气血阴阳亏虚，尤以心阳气亏虚为主，标实为瘀血、水饮留滞，本虚与标实相互影响，导致本病不断进展，迁延难愈。

黄教授认为该病的主要病机本虚在于心肾阳虚，加之岭南气候环境湿热，易伤脾阳。清代广东名医何梦瑶曰：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦，病多上脘郁闷，胸中虚烦。”导致心肾阳虚的原因主要有先天禀赋不足和后天劳损过度。黄教授认为，DCM不明原因的心肌细胞凋亡、发病年龄较早、家族DCM病史等都属于先天禀赋不足范畴。后天的劳损过度主要是由于现代社会物质条件丰富，日常生活多吹空调，嗜食肥甘厚味、喜冷饮，损伤人体中土，耗伤人体阳气，导致其运化功能失常，更易产生痰饮水湿等病理产物。此外，黄教授认为DCM标实方面影响因素复杂，因其涉及气血水三者病变，水瘀胶结为病，故病势缠绵难愈。综上所述，黄教授认为DCM心肾阳虚为本，水瘀胶结为标，在研习古籍基础上因时、因地制宜，继承创新，师古而不泥古。

2 辨证论治及用药特点

辨证论治是中医理论体系的基本特点，黄教授认为DCM中医辨证论治应当分为以下7种：1）心气虚弱证：治以补益心气，多以养心汤、生脉散类方加减，常用当归补血养心，黄芪、人参补气健脾，三者配伍共奏补气养血、养心安神之效。对于兼有肺气虚、水湿明显者，常选用岭南习药五指毛桃健脾补肺、行气利湿。2）阳气虚脱证：治以扶阳固脱，多先用参附注射液救脱，后以回阳救急汤、四逆汤类方加减，若干姜用量大于炙甘草，取通脉四逆汤之意，破阴寒之力更甚，急回阳气；若干姜用量小于炙甘草，取四逆汤之意回阳救逆，补火暖土，取“少火生气”之意温补元气。3）阳虚水泛证：治以温阳利水，多用真武汤加减，附子配伍生姜辛热温肾助阳，化气行水，茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。黄教授强调白芍有去水气、利小便之效，同时可防燥热伤阴。4）水气凌心证：治以行气利水，多用苓桂术甘汤加减，前人认为水气病“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，故可在此基础上灵活使用健脾温肾之品，如白术、人参、生姜、附子、牛膝、山药等，兼水肿明显者，遵从《金匮要略》“腰以上者当发汗，腰以下肿者当利小便”治疗宗旨进行灵活加减。5）痰热困肺证：治以清热化痰，多用清金化痰汤加减。若因痰火上蒙清窍，出现眩晕者，多辨证加用胆南星清热化痰息风，石菖蒲、远志开窍豁痰；若因痰火扰心，出现心悸、怔忡者，多辨证加用黄连泻火，贝母、竹茹清热化痰；若因肺气郁闭，导致腑气不降而出现喘促、大便秘结者，多选用葶苈子泄肺降气、祛痰平喘、利水消肿，麦门冬滋阴润肠通便。6）心脉不整证：治以宁心复脉，临床多用养心复脉汤或麻黄附子细辛生脉汤加减；临床多辨病加用延胡索、黄连等，相关研究表明[7-8]，延胡索、黄连有抗心律失常作用；麻黄、附子等对β受体有兴奋作用[9-10]，麻黄附子细辛汤多应用于缓慢性心律失常，作用机制可能与抗氧化作用有关[11]。7）心血瘀阻证：治以活血化瘀，临床辨证使用以各种逐瘀汤、复原活血汤以及温经汤等，因DCM临床多有心阳气虚表现，临证施治应注意补气药物的使用；若明确脑梗死，可选用血府逐瘀汤。DCM病情复杂，单纯某一证候较少，临床多以多证兼夹出现，治疗必须因人制宜，灵活变通。

3 重视通阳化气，气血水同治

温阳化饮为心力衰竭的基本治法，对于扩张型心肌病所致的心力衰竭，临证单纯用温阳化饮法，效果往往欠佳，因其涉及气血水三者病变。其中，“气”层面指的是营卫气化失常，心主血脉，而“营在脉中”、“卫在脉外”。《难经》有云：“损其心者，调其营卫。”《伤寒论》更有“营卫不通，血凝不流”的说法。黄春林教授认为，DCM临床表现以水饮停留为主，阳气不足，气化失司，则水饮不去。《金匮要略》有云“病痰饮者，当以温药和之”，在此基础上，黄教授灵活运用《金匮要略》名方苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等，辨证配伍桂枝、茯苓、猪苓、泽泻通阳化气行水；与白芍相伍可调和营卫，使营卫通畅，气化得行，水饮得下；除桂枝外，亦可用麻黄宣通郁阳，达到通阳以利水的目的。黄教授临证见DCM患者或畏寒，或喘，常兼施少量麻黄以宣通阳气，平喘利水，收效颇佳。黄教授临床观察发现DCM患者病久，以心阳气亏虚多见，心阳气虚衰，则血运乏力，气血津液运行不畅，阻滞成饮化瘀，其病机不离气血水，临床辨证施治，三者需同治分消。《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也。”主要责之心阳不足，继之水饮泛滥，治当以温阳化饮为法。黄教授临床常用真武汤加减，方中附子温通心阳，振奋阳气；黄芪补心肺脾之气，兼利尿消肿；白术、茯苓补培土制水；白芍柔肝养血敛阴；肢肿明显者，可以加川牛膝以增利水通淋之功，同时牛膝又有活血通经之效。标实方面，瘀血水饮胶结阻滞，导致DCM持续进展，症状无法缓解，常以麻黄附子细辛汤加减辨证施治。方中细辛辛温发散，擅长通络，佐以全蝎、蜈蚣通络散结，脉络通，瘀血去，水饮方得以消散。

4 注重心肾同治

DCM病位在心，与肝、脾、肺、肾相关，黄教授尤其重视其与肾的相关性，心居上焦属阳，肾居下焦属阴，心火下降于肾使肾水不寒，肾水上济于心使心火不亢，肾阳温煦肾阴化肾气以济心气充沛，心肾之间水火既济维持心肾生理功能正常运行。除常用附子补火助阳之外，临床多辨证使用益智仁、菟丝子等补肾助阳之品，方中少佐养阴之品，如山茱萸、石斛等，取“阴中求阳”之意。

5 典型案例

患者男性，48岁，2016年因胸闷气促肢肿多次前往广东省中医院急诊或住院治疗，B型氨基端利钠肽原（NT-proBNP）：2 050 pg/mL，心脏彩超：左心房内径（LA）56 mm，左心室舒张末内径（LVIDd）74 mm，舒张末左室后壁厚度（LVPWd）9．6 mm，室间隔舒末厚度（IVSd）9．9 mm，射血分数（EF）：33%，全心增大，室壁节段性运动异常，主动脉瓣、二尖瓣中量返流。冠状动脉造影术未见明显冠脉异常。否认高血压、糖尿病病史，诊断为“DCM、心功能Ⅲ级”。住院期间予血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、螺内酯等治疗，症状稍有改善，出院后症状反复，于本院门诊求治于黄春林教授，2017年3月16初诊，目前口服缬沙坦胶囊80 mg，每日1次，琥珀酸美托洛尔片47．5mg，每日1次，呋塞米片10 mg，每日1次，螺内酯20 mg，每日1次，症见精神疲倦，面色黧黑，气喘，伴咳嗽咳痰，痰少色白，下肢水肿，畏寒无汗，尿少，大便稀溏，纳眠差，舌淡黯，苔白腻，脉沉细涩。查体:血压：108/78 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），双下肺可闻及少许湿罗音，心界向左下偏大，心率71次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，余查体无异常。心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常。心脏彩超示：LA 54 mm，LVIDd 72 mm，LVPWd 9．5 mm，IVSd 9．8 mm，EF 38%，全心增大，主动脉瓣、二尖瓣中量返流。实验室检查：心肌酶、肌钙无明显异常，NT-proBNP：3 140 pg/mL；西医诊断：DCM、心功能Ⅲ级。中医诊断：喘证；证属心肾阳虚、瘀水互结；治法：通阳益气、活血化饮。方拟真武汤合麻黄附子细辛汤加减：熟附子15 g，干姜9 g，黄芪 30 g，山茱萸 15 g，白术 15 g，茯苓皮 30 g，白芍9 g，泽泻 15 g，桂枝 9 g，川芎 15 g，炙麻黄 9 g，细辛6 g，全蝎3 g。7剂，水煎服。原西医方案调整为：呋塞米片10 mg，每日3次，螺内酯 10 mg，每日2次，余方案不变。

二诊，患者诉气喘明显缓解，胸闷减轻，纳食较前好转，双下肢水肿基本消退，小便较前通畅。复查NT-proBNP：1 080 pg/mL；前方减为灸麻黄6 g，细辛3 g，茯苓皮15 g。7剂，水煎服。原西医方案调整为：呋塞米片10 mg，每日2次，螺内酯 10 mg，每日1次，余方案不变。

三诊，患者诸症好转，复查NT-proBNP：540pg/mL；前方去全蝎，续服14剂。原西医方案调整为：呋塞米片10 mg，每日1次，螺内酯10 mg，每日1次，余方案不变。后随访3个月，长期在门诊服中药汤剂，患者无明显胸闷、气促，可轻度活动，双下肢水肿基本消除。复查心脏彩超：LA 44 mm，LVIDd 56 mm，LVPWd 9．3 mm，IVSd 9．4 mm，EF：41%。

按语：水凌心肺故见心悸、气喘、咳嗽咯痰，水泛肢体故见肢肿，患者面色黧黑，脉沉细涩，兼有瘀血与水饮互结，心肾阳虚无以温煦，气化失司，故见畏寒、尿少、纳差、便溏、乏力为肾阳虚及脾阳之征兆。黄教授拟方以麻黄附子细辛汤合真武汤加减；全方以附子、干姜为君，振奋一身阳气，黄芪补气升阳，灸麻黄通营卫之郁滞，桂枝温通血脉，合白芍调和营卫，合白术、茯苓、泽泻通阳化气利水，川芎活血化瘀，细辛、全蝎通络散结，一诊病情好转之后，减炙麻黄、细辛、茯苓皮温通、辛散、利水之品，防止药物伤气耗阴，全方以温阳化饮为基础，注重心肾同治，兼通阳化气，化瘀通络，气血水同治，故疗效显著。