社区糖尿病专病护理服务需求的帕累托分析与对策研究

尤建华，邱寒艳，庄汝洁

糖尿病是全球患病率较高的慢性非传染性疾病之一，社区护理在全国性糖尿病服务体系实施过程中有举足轻重的作用［1］。然而受年龄、病程等因素的影响，不同情况的糖尿病患者社区护理需求存在差异。本研究运用帕累托法则对上海市虹口区嘉兴路街道社区卫生服务中心辖区内糖尿病患者进行糖尿病专病护理服务需求的分析，以了解该社区糖尿病患者的主要服务需求和特点，探讨糖尿病患者社区护理服务的重点，为社区护理服务的延伸和发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年10月—2018年1月，对上海市虹口区嘉兴路社区卫生服务中心辖区内的糖尿病患者或糖尿病高危人群实施问卷调查。纳入标准：（1）嘉兴路社区的常住居民（在当地居住半年以上）；（2）糖尿病患者或糖尿病高危人群，相关定义参照文献［2］。排除标准：（1）精神障碍者；（2）语言沟通存在障碍者。发放问卷318份，回收有效问卷318份，问卷有效回收率为100.0%。所有患者对本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 研究工具为调查问卷，通过文献回顾和两轮Delphi专家咨询获得。首先，以“社区”“糖尿病”“护理”“需求”等词的排列组合作为关键词，在中国知网等数据库检索，查阅社区糖尿病专病护理的服务内容和服务需求现状；其次，基于文献回顾结果编制专家咨询问卷，邀请上海市护理学会社区护理专家委员会委员、高校护理学教授、社区卫生服务中心护理管理者等20名专家，开展两轮Delphi专家咨询，确定社区糖尿病专病护理服务项目，作为此次调查问卷的主体内容。对社区糖尿病患者或糖尿病高危人群的调查内容包括：（1）社区糖尿病患者或糖尿病高危人群的个人信息。（2）对社区糖尿病专病护理服务项目的需求，包括数据采集、健康教育、个体干预及质量控制（见表1）。评价采用Likert 5点评分法，答案从需求很低到需求很高分为5级，并分别计分为1～5分。（3）希望社区能提供的其他服务。

1.2.2 数据采集方法 由上海市虹口区嘉兴路社区卫生服务中心医务人员担任调查员，通过现场调查方式，共两种形式：（1）询问被调查对象，根据被调查员的回答填写问卷；（2）采用被调查者自填的方式进行调查。

表1 社区糖尿病专病护理服务项目Table1 List of items included in community-based diabetes care

1.2.3 数据评估和质量控制 评估正式启动时，对上海市虹口区嘉兴路社区卫生服务中心医务人员进行调查问卷注意事项的培训。对所采集的调查数据进行数据完整性和准确性的审核。完整性审核是审核确认调查问卷的填写是否完整；准确性审核是审核调查问卷内容填写的语义清晰性和关联题目的逻辑准确性。基于上述审核结果，对所采集的原始数据进行校正，最终获得本次采集数据的有效性。

（续表1）

1.2.4 服务人群对服务项目需求的评价指标 本研究采用“需求度”和“主动需求度”2个指标评价服务人群对服务项目的需求情况。“需求度”反映了服务对象对服务项目的需求大小，等于调查对象对服务项目需求评分的均值［3］。“主动需求度”反映了服务对象对服务项目积极主动需求的程度大小。主动需求度＞0分时，服务对象对服务的总体需求呈积极、主动的状态；主动需求度=0分时，服务对象对服务的总体需求呈被动等待供方提供服务的状态。因此主动需求度高的服务，更容易得到服务对象的了解和应用。主动需求度=需求度-3，当＜0分时按0计算［4］。

1.2.5 基于帕累托法则的服务项目分类与帕累托图的绘制采用帕累托法则，分别根据需求度与主动需求度对服务项目进行分类。需求度与主动需求度从高到低排序，累计构成比50%～80%的服务项目，为主要需求服务项目；累计构成比80%～90%的服务项目，为次要需求服务项目；累计构成比90%～100%的服务项目，为一般需求服务项目［5］。本研究以项目累计构成比在以上划分区间内且累计构成比最高为划分主要需求、次要需求及一般需求的依据。

以社区糖尿病专病护理服务项目序号为横坐标（服务项目按需求度或主动需求度从高到低排列），以调查对象对服务项目的需求度或主动需求度为纵坐标，做直方图；并在直方图上以累计构成比为纵坐标做折线图，从而得到帕累托图。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016和SPSS 19.0统计软件进行描述性统计分析。呈正态分布的计量资料以s）表示，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 调查对象的年龄为（68.4±10.7）岁，其中男148例（46.5%）、糖尿病患者282例（88.7%）、糖尿病病程为5～10年者124例（44.0%，见表2）。

2.2 调查对象对社区糖尿病专病护理服务的需求评价结果数据采集需求度和主动需求度排序前5位的为项目11、13、12、3、4，健康教育排序前5位的为项目35、37、28、22、38，个体干预排序前5位的为项目53、52、54、50、43，质量控制排序第1位的为项目57（见表3）。

2.3 基于帕累托法则的服务项目分类

2.3.1 根据服务项目需求度的分类 基于需求度的帕累托分类结果显示，主要需求项目占总项目数的75.9%，贡献了77.2%的累计构成比（见表4）。除了排在前3位与排在最后1位的服务项目外，其他服务项目的需求度基本在同一水平，且累计构成比的折线近似于斜率为1的直线（见图1）。

2.3.2 根据服务项目主动需求度的分类 基于主动需求度的帕累托分类结果显示，主要需求项目占总项目数的48.3%，贡献了79.5%的累计构成比（见表5）。基于主动需求度的社区糖尿病专病护理服务项目的帕累托图可见累计构成比在主要需求服务项目区域快速上升，在次要需求和一般需求服务项目区域逐渐趋于平缓，且主要需求项目与次要、一般需求项目的主动需求度存在着明显差异（见图2）。

表2 调查对象基本情况（n=318）Table2 Basic information of the community-dwelling patients with diabetes or prediabetes

2.4 基于主动需求度的社区糖尿病专病护理的需求服务项目需求服务的特点为：（1）数据采集类服务中，项目3～5、7～16为主要需求，占数据采集类服务的81.3%；项目6是次要需求，余为一般需求。（2）个体干预类服务中，项目50、52～54是主要需求，集中在“血糖监测”和“用药干预”方面；饮食、运动、心理方面干预多为次要和一般需求，项目43、44是次要需求，余为一般需求。（3）健康教育类服务中，项目19、20、22、28～30、35～38是主要需求，集中在“健康教育内容”方面；健康教育手段与形式多为次要和一般需求，项目17、18、26是次要需求，余为一般需求。（4）质量控制类服务中，项目57是主要需求，余为一般需求。

2.5 希望社区提供的其他服务 与社区糖尿病专病护理有关的内容包括：免费血糖测试、免费体检、邀请三级甲等医院专家到社区健康宣教、上门检查眼底、开展中医防治糖尿病讲座、建立社区糖尿病患者与医务人员的网络群组、合适时间电话随访等。与社区糖尿病专病护理服务无关的包括：优先挂号、增加配药的药品种类、增加配药时的开药量。

表3 调查对象对社区糖尿病专病护理服务项目的需求评价结果Table3 Results of demand evaluation of the community-based diabetes care among community-dwelling patients with diabetes or prediabetes

表4 社区糖尿病专病护理服务项目按需求度的帕累托分类Table4 Pareto classification of the health needs of patients with diabetes or prediabetes by level of demand

图1 社区糖尿病专病护理服务项目需求度的帕累托图Figure1 Pareto diagram of the items included in community-based diabetes care based on the level of demand of patients with diabetes or prediabetes

表5 社区糖尿病专病护理服务项目按主动需求度的帕累托分类Table5 Pareto classification of the health needs of patients with diabetes or prediabetes by level of active demand

图2 社区糖尿病专病护理服务项目主动需求度的帕累托图Table2 Pareto diagram of the items included in community-based diabetes care based on the level of active demand in patients with diabetes or prediabetes

3 讨论

帕累托图的意义为根据最常发生的数据值及其相关频数来反映事件的主次顺序，是运用数理统计方法对事物、需求、质量问题等进行排序，从而抓住主要需求/矛盾的一种分析管理技术［6］，其设计适应了交流常规信息的要求，是快速提供直观汇总数据的较好方法［7］。本研究采用帕累托图分析了糖尿病患者需求度情况，旨在有针对性地为社区开展糖尿病专病护理门诊建设、优化糖尿病护理医疗资源配置提供依据。研究发现，90%的主动服务需求集中在不足60%的服务项目上，满足帕累托法则［3］，依据帕累托原则，社区护理人员应首先满足这60%的服务项目。

3.1 社区糖尿病专病护理服务项目不存在明显的需求差异本研究发现，基于服务项目需求度划分的主要需求、次要需求与一般需求服务不满足帕累托分布，且主要需求、次要需求与一般需求服务之间不存在明显的需求度差异。从帕累托分析的角度来看，此次调查的嘉兴路街道社区的糖尿病及糖尿病高危人群的专病护理服务需求未达到帕累托最优，服务需求呈现均衡化、分散化的状态，说明需方对58项糖尿病专病护理服务都具有一定的需求程度。当未达到帕累托最优时，资源配置是低效率的，同时也代表目前的糖尿病专病护理资源配置方式还有空间进行“帕累托改进”，即可以通过优化资源配置达到服务对象最大化受益［8］。提示社区在建设糖尿病专病护理门诊时，应努力提高专病护理服务提供能力，尽可能满足需方的多样化需求。

3.2 社区糖尿病专病护理服务项目存在明显的主动需求差异在医疗资源有限的情况下，为促进社区糖尿病专病护理门诊的健康、可持续发展，需要合理规划并配置护理资源，因此根据服务需求优先次序对社区护理资源分阶段投入是必要的［8］。由于基于患者需求的帕累托分析未呈现出服务需求的集中趋势，本研究采用消除偏差影响后的主动需求度对糖尿病专病护理服务项目进行帕累托分析。结果发现，基于主动需求度划分的主要、次要及一般需求服务基本满足帕累托分布，且三者间存在明显的主动需求度差异。表明服务人群对糖尿病专病护理服务存在较明显的主动需求偏好。进一步研究发现，服务人群的主要需求集中在数据采集、个体干预的“血糖监测”和“用药干预”、健康教育的“健康教育内容”等方面。数据采集中的主要服务需求为建立糖尿病健康档案、定期检查等。这是因为：一方面糖尿病患者希望通过建立健康档案的方式获得个性化、规范化的保健指导、健康监测与督促；另一方面糖尿病患者认同定期检查是监测病情和各项生化指标变化的重要途径。除此之外，糖尿病患者对血糖监测、用药干预及相关健康教育的需求强烈。服务人群的主动需求有利于社区相应服务的宣传与推广，因此社区应优先为其提供主动需求服务，快速扩大社区糖尿病专病护理的影响力，为逐步开展其他服务打下基础。

综上所述，不同特征社区糖尿病患者对58项护理服务均具有一定需求，但对各项服务存在较明显的主动需求偏好。建议在开展糖尿病社区护理时，既要提高服务提供能力以满足需方的多样化需求，也要充分抓住患者的主动需求偏好，以快速扩大社区糖尿病专病护理在服务人群中的影响。

作者贡献：邱寒艳进行文章的构思和设计；尤建华、庄汝洁进行研究的实施与数据收集；庄汝洁进行统计学处理；尤建华与庄汝洁撰写论文；邱寒艳负责文章的质量控制、审校及对文章整体负责和监督。

本文无利益冲突。