Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌的CT/MRI表现

王 璐，徐鹏举，朱明明

1. 江苏省泰州市第二人民医院放射科，江苏 泰州 225500；

2. 复旦大学附属中山医院放射科，上海市影像医学研究所，上海 200032

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌（renal cell carcinoma associated with Xp11.2 translocation/TFE3 gene fusion，Xp11.2/TFE RCC）是肾细胞癌的一种少见亚型，其命名源于肿瘤细胞中均含有伴染色体Xp11.2易位形成的融合基因，一般认为恶性程度较高。国内外有较多报道，但例数不多。本研究总结分析14例Xp11.2/TFE RCC患者的临床及影像学资料，并复习相关文献，旨在提高对该疾病的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2013年6月—2016年6月复旦大学附属中山医院14例经手术及穿刺活检病理学证实的Xp11.2/TFE RCC患者的影像学资料并回顾分析。男性4例，女性10例，年龄16～61岁，中位年龄38岁。本组患者均无腰痛、肾区叩击痛及尿急、尿频、尿痛症状，3例患者因肉眼血尿就诊，其余11例患者均为体检或其他疾病就诊过程中发现肿瘤。

1.2 检查方法

采用GE Lightspeed 64层螺旋CT机扫描，检查前禁食4 h，CT扫描前30～60 min口服纯净水800～1 000 mL充盈肠道。检查时，先常规做双肾平扫，然后经肘静脉注射碘浓度为300 mg/mL的优维显（拜耳医药保健有限公司广州分公司）80～100 mL，注射流率为2.5～3.0 mL/s，延迟32～36、80～85 s进行皮髓质期、实质期双期扫描。采用德国西门子Magnetom Area 1.5 T磁共振扫描仪，检查前禁食4 h，严格训练患者屏气。先行肾脏区域常规轴位T2WI、正反相位和扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）扫描，在此基础上经肘静脉快速推钆喷酸葡胺（北京北陆药业股份有限公司）0.1 mmol/kg，注射流率为2 mL/s，延迟25、70～90及180 s进行皮髓质期、实质期及延迟期多期扫描。

2 结 果

观察病灶的位置（左/右肾）、大小（最长径）及形态（圆形/类圆形、不规则），记录平扫密度或信号特征及均匀性、动态增强特征、动脉期增强程度（以皮髓质强化程度为参照）、有无包膜、有无淋巴结转移及远处转移。

9例患者的CT资料分析如下：病灶位于左肾4例、右肾5例；最大病灶长径约7.7 cm，最小病灶长径约2.0 cm，平均长径约4.3 cm；7例呈类圆形，2例呈不规则形态。平扫2例密度均匀，7例密度不均匀；4例伴有钙化（图1A），5例伴有出血，3例伴有坏死。动态增强7例皮髓质期不均匀明显强化，实质期强化程度下降（图1B～1C）；1例皮髓质期轻度均匀强化，实质期持续性强化；1例完全表现呈囊性改变，内见分隔，分隔轻度强化。7例病灶强化程度低于肾皮质但高于肾髓质（图1B），2例病灶强化程度低于肾皮质和肾髓质。9例均无淋巴结转移或远处转移。

5例患者的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）资料分析如下：病灶位于左肾3例，右肾2例；最大病灶长径约11.8 cm，最小病灶长径约1.8 cm，平均长径约5.3 cm；2例为类圆形，3例呈不规则分叶状。平扫T2WI均为稍低信号，内伴有少或多发高信号灶（图2A）；T1WI显示2例稍低、等信号，内伴有少许高信号，3例不均匀高信号（图2B）；DWI显示1例高信号，4例低信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）均为低信号改变。5例均可见出血、坏死或囊变，钙化显示不佳。5例均有包膜显示，T2WI呈明显低信号（图2A）。动态增强5例皮髓质期均呈不均匀强化，实质期及延迟期呈持续性强化改变（图2C～2E），其中4例病灶强化程度低于肾皮质但高于肾髓质（图2C），1例病灶强化程度低于肾皮质和肾髓质。有1例发生肝脏及后腹膜转移。

病理学检查结果显示，本组12例达肾被膜但未突破，2例突破肾被膜，2例可见肾静脉癌栓。

图1 女性，61岁，无明显诱因肉眼血尿1月余入院

图2 女性，27岁，体检发现右肾占位，双肾区无扣击痛

3 讨 论

2004年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）肾细胞癌病理组织学分类将Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌作为一种独立的肾细胞癌亚型列出。Xp11.2/TFE RCC癌总体发病率较低，好发于儿童和青少年，约占儿童和青少年肾细胞癌的1/3［1］，成人肾细胞癌的1%［2］。但最近研究表明，此类型肿瘤在成人中的发生率可能被严重低估［1］，因为Xp11.2/TFE RCC与常见的肾细胞癌在肿瘤大体形态及H-E染色方面类似，而细胞遗传学检测不是常规检查，可能导致极大一部分Xp11.2/TFE RCC患者被误诊、漏诊。研究表明，45岁以下肾癌患者中Xp11.2/TFE RCC比例高达15%［1］。本组患者最小发病年龄16岁，＜45岁的患者有10例，与其他亚型肾癌好发于中老年人有所不同。Argani等［3］报道28例22～78岁的患者，男女比例为6∶22，而本研究14例患者中男女比例为4∶10，大致符合。

Xp11.2/TFE RCC位于肾髓质，多呈浸润性生长［4］。本组12例达肾被膜但未突破，2例突出肾被膜。大部分Xp11.2/TFE RCC有包膜，境界清楚，T2WI显示较好。本组MRI发现的5例均可见包膜。一般认为，因肿瘤内部出血、坏死、囊变及钙化所致的混杂密度或信号是Xp11.2/TFE RCC与乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌等非透明细胞癌的鉴别要点，后者通常表现为均匀密度或信号［5-7］。本组12例影像学表现为不均匀密度或信号，4例伴有钙化，10例伴有出血，8例伴有坏死或囊变，基本符合Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌不均匀密度或信号的表现。MRI能较CT更敏感地显示病变内部结构，更好地显示肿瘤的坏死、出血及囊变。Xp11.2/TFE RCC为中等血供肿瘤，瘤体皮质期、皮髓质期及肾盂期的强化程度明显低于皮质，但稍高于肾髓质［8］。本组13例均为少或中等血供肿瘤，11例强化程度低于肾皮质但高于肾髓质，3例强化程度低于肾皮质和肾髓质。Meyer等［9］报道5例成年Xp11.2/TFE RCC，由于远处转移或多发淋巴浸润，均为临床Ⅳ期。本组1例可见后腹膜淋巴结转移，1例肝、肺转移，2例肾静脉癌栓。随访3个月至1年，4例有复发或远处转移。

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌需与以下疾病进行鉴别诊断：

① 肾透明细胞癌：多位于肾皮质，CT平扫多表现为低密度或混杂密度。鉴别要点是肾透明细胞癌增强扫描皮髓质期病灶一般强化显著，多数超过肾皮质［10］，明显强化的患者达90%［11］，呈“快进快出型”；而Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌强化程度一般高于肾髓质而低于肾皮质。② 乳头状肾细胞癌：50岁以上男性多见，瘤体中心多位于肾皮质，T2WI多呈低信号［12］，动态增强为轻微进行性延迟强化，低于肾髓质［13］。③ 肾嫌色细胞癌：好发于中老年人，类圆形或圆形，边缘光整，包膜多见，坏死、囊变少见。鉴别要点在于其密度或信号相对均匀，双期增强呈“慢进慢出型”［14］。④ 嗜酸细胞腺瘤：好发于60岁以上男性，好发于肾皮质，呈圆形或类圆形，境界清楚，边缘光滑，密度较均匀，出血、坏死少见，部分瘤体中心可见纤维瘢痕，出现率为53%［15］，增强扫描中心瘢痕延迟强化或阶段性强化逆转［16］。

总之，Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌的CT和MRI表现有一定特点，一般为中等程度血供的肿块伴不均匀密度或信号改变，存在包膜，临床工作中遇到年轻女性患者，要想到该疾病的可能。