血栓弹力图评价不同程度肝硬化患者凝血功能价值探讨

冯友玉　肖方洪　林桂花

【摘要】 目的：探讨血栓弹力图评价不同程度肝硬化患者凝血功能价值。方法：选取2016年10月-2018年10月本院收治的81例肝硬化患者，根据肝功能Child分级标准将其划分为三组，分别为Child A级组（n=27）、Child B级组（n=27）和Child C级组（n=27）。采用血栓弹力图对三组患者进行检测，并分析比较其检测结果。结果：Child C级组血栓弹力图中的血凝时间（R）、血块成形时间（K）均高于Child A级组和Child B级组，差异均有统计学意义（P<0.05）;Child C级组血栓弹力图中的Angel、MA、LY30、CI均明显低于Child A级组和Child B级组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：血栓弹力图可以对不同程度肝硬化患者的凝血紊乱情况进行反映，其相关参数的不同可以对患者病情的严重程度进行反映。

【关键词】 血栓弹力图 肝硬化 凝血功能

Evaluation of Blood Coagulation Function in Patients with Different Degrees of Cirrhosis by Thromboelastography/FENG Youyu， XIAO Fanghong， LIN Guihua. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： -141

[Abstract] Objective： To investigate the value of thromboelastography in evaluating the coagulation function of patients with different degrees of cirrhosis. Method： From October 2016 to October 2018， 81 patients with liver cirrhosis were divided into three groups according to the standard of liver function Child classification. They were divided into three groups： Child A grade group （n=27） and Child C grade group （n=27）. The patients were divided into two groups： Child grade A group （n=27） and Child C grade group （n=27）. Thromboelastogram was used to detect three groups of patients， the results were analyzed and compared. Result： The values of R and K in Child C grade group were higher than those in Child A grade group and Child B grade group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The Angel， MA， Ly30， CI of thrombus elastogram in Child C grade group were significantly lower than those of the Child A grade group and Child B grade group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Thromboelastogram can reflect the coagulation disorder in patients with different degrees of cirrhosis， and its related parameters can reflect the severity of the patients condition.

[Key words] Thromboelastography Cirrhosis Coagulation

First-authors address： Traditional Chinese Medicine Hospital of Ningde City， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.036

肝硬化是一种较为常见的临床疾病，其发病是由一种或者多种病因反复发作导致的，这种疾病会导致患者的凝血系统和纤溶系统平衡失调，在没有得到及时治疗的情况下会进一步发生出血或者形成血栓[1-2]。以往临床上检测肝硬化患者时采用常规凝血功能检查方法，但是这种方法只能反映凝血过程中某一阶段或者某种凝血产物，而不能清晰地反映凝血过程的全貌[3-4]。血栓弹力图检查是一种新兴起的肝硬化检查方法，可以反映血块形成速度、最终强度以及稳定性，可以对凝血过程进行全面的反映和分析[5]。本研究主要探讨血栓弹力图评价不同程度肝硬化患者凝血功能价值，选取2016年10月-2018年10月本院收治的81例肝硬化患者为研究对象，现将研究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月-2018年10月本院收治的81例肝硬化患者为研究对象。纳入标准：（1）所有患者均临床诊断为肝硬化患者;（2）年龄在18周岁以上，且具有良好语言溝通能力。排除标准：原发或者继发性肝肿瘤;使用干扰凝血状况药物患者;合并遗传性出血性疾病。根据肝功能Child分级标准将其划分为三组，分别为Child A级组（n=27）、Child B级组（n=27）和Child C级组（n=27）。所有患者均经医院伦理学委员会批准，且知情同意并自愿加入此次研究。

1.2 方法 本研究中使用的仪器设备和试剂包括：TEG（北京乐普西芬斯CFMS LEPU-8800，其试剂及耗材均为原厂配套）、生化仪（日本东芝TBA-120FR，试剂：北京利德曼）、血凝仪（沃芬ACL TOP500，其试剂及耗材均为原厂配套）、血常规仪（日本SYSMEX XT-1800I，其试剂及耗材均为原厂配套）。所有患者入院后均先进行实验室常规检查，外周血常规主要包括：血红蛋白和血小板计数。常规凝血功能主要包括：纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶原活动度和国际标准化比值。生化指标主要包括：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素和白蛋白，对比三组患者的实验室检查结果。对三组患者进行血栓弹力图检测，留取枸橼酸钠抗凝静脉血1 mL到试剂1瓶中（含高岭土），颠倒5次静置激活4 min，在预置温度37 ℃条件下，安装普通杯，移取20 μL试剂2到杯底（含CaCl2），再移取试剂1瓶中血液340 μL到杯中，开始测试，经电脑收集和分析软件对其进行处理，将血栓弹力图的图像和参考值描记出，具体包括血R值、K值、血凝速率（Angel）、最大血块强度（MA）、血块溶解百分数（LY30）和血凝指数（CI）等，其对应的正常参考值范围为：R值为2～8 min，K值为1～3 min，Angel为55～78 deg，MA为50～70 mm，LY30为0～8%，CI为-3～+3。

1.3 观察指标 观察三组患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血红蛋白水平、总胆红素、血小板计数、白蛋白、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值等实验室指标。观察三组患者的R值、K值、Angel、MA、LY30、CI等血栓弹力图评价指标。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差異有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 Child A组男18例，女9例，年龄31～68岁，平均（50.34±20.47）岁;Child B组男19例，女8例，年龄32～67岁，平均（50.21±19.87）岁;Child C组男17例，女10例，年龄32～68岁，平均（50.46±20.15）岁。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 三组患者实验室相关指标比较 三组患者的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血红蛋白水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。三组患者总胆红素、血小板计数、白蛋白比较差异均有统计学意义（P<0.05），总胆红素水平Child A级组最低，其次是Child B级组，Child C级组最高;血小板计数和白蛋白水平Child A级组最高，其次是Child B级组，Child C级组最低。三组患者的纤维蛋白原水平、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值对比差异均有统计学意义（P<0.05），Child C级组的纤维蛋白原水平和凝血酶原活动度均低于Child A级组和Child B级组（P<0.05），活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值均高于Child A级组和Child B级组（P<0.05）。见表1。

2.3 三组患者血栓弹力图结果比较 Child C级组血栓弹力图中的R值、K值均较Child A级组和Child B级组高，其差异均有统计学意义（P<0.05）;Child C级组血栓弹力图中的Angel、MA、LY30 、CI均明显低于Child A级组和Child B级组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

凝血是一系列凝血因子的酶促反应过程，其中凝血因子的合成主要是在机体的肝内完成，因此一旦机体的肝脏出现相关疾病，将会影响凝血因子的合成，使合成数量大幅减少，进而导致机体的凝血活性降低，发生凝血功能障碍，加重患者的肝脏相关疾病[6-7]。肝硬化患者肝脏功能恶化，凝血因子合成减少，进而造成凝血功能紊乱。近年来，肝硬化发病率有逐年增长的趋势，对患者健康造成严重的威胁，其早期防治对于疾病的治疗和预后改善意义重大。凝血作为反应肝硬化程度的重要指标，对其变化过程进行观察，可以帮助了解病情发展变化程度。凝血是一个动态变化的过程，因此需要对其进行动态的观察。传统的凝血功能指标不能对凝血障碍进行反映，并且在动态资料的展示中也不是十分完整，存在一定的局限性，应用效果不是十分理想。当前，在临床上比较常用的肝病患者肝功能和预后评价指标是国际标准化比值以及凝血酶原活动度，但是传统的内源性凝血功能实验以及外源性凝血功能实验都是基于离心血浆模式来开展的，不能对患者进行全血检测，因此不能对患者的凝血全过程进行清晰的反映[8-9]。

血栓弹力图检测是近年来新兴起的一种临床检查方法，当前已经在临床中获得了广泛的应用。它主要是基于血凝块在形成、溶解过程中引起力度变化、物理弹性的原理，在体外模拟缓慢静脉血流的过程，在模拟的过程中加入激活剂，然后使其形成血凝块，借助相关仪器对血栓形成的数量、时间等进行准确的测量，与此同时，可以通过对计算机回执血凝速度和强度曲线的应用法分析，反映凝血过程全貌，据此可以分析和判断患者发生凝血障碍的原因，为其疾病治疗提供依据[10-13]。肝硬化患者之所以发生凝血功能紊乱，一个十分重要的原因就是其肝脏功能逐渐恶化和凝血因子合成减少，尤其是肝硬化失代偿期患者，将会较一般患者发生更为严重的凝血功能紊乱，这主要是因为这类患者合并有食管—胃底静脉曲张，因此这类患者可能存在更大的风险出现出血[14-15]。本研究结果显示，Child C级组患者的国际标准化比值、凝血酶原时间、总胆红素水平、活化部分凝血活酶时间均明显高于另外两组，Child A级组的血小板计数和白蛋白>Child B级组>Child C级组，由此可以看出，对于肝硬化患者来说，随着其肝硬化程度的加重，其血小板水平和白蛋白水平将会随之降低，但是其胆红素水平将会不断升高。与此同时，肝硬化患者肝功能损害程度不断加重的同时，其纤维蛋白原水平将会不断下降，但是国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间将会不断增加，同时逐渐的高于正常值上限，由此可以看出，对于肝硬化患者来说，尤其是对于肝硬化失代偿期患者来说，由于其体内缺乏凝血因子，因而将会有更大的出血风险发生[16-17]。

血栓弹力图检测中R值反应从凝血系统启动一直到纤维蛋白凝血形成，这一数值主要是用来说明患者的凝血时间长短，其值升高则说明患者的凝血时间延长，而K值和Angel主要是用来反应肝硬化患者的纤维蛋白原水平和功能，Angel减小以及K值延长则说明低血小板功能或者低纤维蛋白原功能。MA主要是用来反映患者的血小板功能，MA值降低则说明患者的血小板功能降低，LY30主要是用来体现纤溶活性，其值增大则说明患者的纤溶呈现出亢进的情况[18-19]。本组研究结果显示，Child C级组血栓弹力图中的R值、K值均较Child A级组和Child B级组高，其差异均有统计学意义（P<0.05）;Child C级组血栓弹力图中的Angel、MA、LY30、CI均明显低于Child A级组和Child B级组（P<0.05）。三组患者的LY30、R值均处于正常范围，由此可以看出不同程度肝硬化患者的血凝块溶解过程和凝血启动过程处于正常状态。Child C级组和Child B级组MA值降低明显，主要与血小板计数降低有关，而Angel减低，K值延长，说明纤维蛋白功能异常。但是患者的纤维蛋白原数值与正常值相差不大，说明Angel和K值变化是由于血小板数量降低造成的，因此，血小板计数减少和出血之间没有显著的相关性。CI值是以R值、K值、Angel值以及MA值为基础，用来反映患者样本的总体凝血状态，属于一个综合凝血指数。CI值>+3说明患者处于高凝状态，而CI值<-3则说明患者处于低凝状态。CI值与PT-INR以及血浆中纤维蛋白原关系密切。本研究中，随着患者病情程度加重，CI值降低，因此可以将CI值作为评判凝血状态的指标。血栓弹力图可以对患者的凝血障碍原因进行准确的分析，可以真实反映患者低水平凝血再平衡状态，具有快速、准确、灵敏、重复性好、方便、所占面积小等优势，与常规检測方法相比，其对反映出血风险更为敏感[20-22]。但是血栓弹力图价格昂贵，因此在临床上可以与常规凝血实验结合应用，实现对患者凝血情况的准确把握。

综上所述，血栓弹力图可以对不同程度肝硬化患者的凝血紊乱情况进行反映，其相关参数的不同可以对患者病情的严重程度进行反映，因此值得在临床中应用推广。

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（收稿日期：2019-03-19） （本文编辑：周亚杰）